КОНСУЛЬТАНТ

СПОНДИЛОАРТРОПАТІЇ

Скорочений виклад

Rajesh R. Kataria, Lawrence H. Brent
Am Pham Physician 2004; 69:2853-2860

Спондилоартропатії — гетерогенна група запальних артритів, що мають деякі спільні сприяючі генетичні фактори і клінічні риси (таблиця 1).

Таблиця 1. Прояви найпоширеніших спондилоартропатій
Прояви Анкілозуючий спондилоартрит Реактивний артрит (включно з синдромом Рейтера) Псоріатичний артрит Спондилоатропатія, асоційована із ЗЗК
Поширеність 0,1–0,2% 0,1% 0,2–0,4% Дуже рідкісний стан
Вік початку Пізній підлітковий і ранній дорослий Пізній підлітковий і ранній дорослий 35–45 років Будь-який вік
Співвідношення “чоловіки/жінки” 3 : 1 5 : 1 1 : 1 1 : 1
HLA-B27 90-95% 80% 40% 30%
Сакроілеїт
Частота 100% 40–60% 40% 20%
Розподіл Симетричний Асиметричний Асиметричний Симетричний
Синдесмофіти Тонкі, по краях Об’ємні, не по краях Об’ємні, не по краях Тонкі, по краях
Периферичний артрит
Частота Інколи Поширений Поширений Поширений
Розподіл Асиметричний, нижні кінцівки Асиметричний, нижні кінцівки Асиметричний, будь-який суглоб Асиметричний, нижні кінцівки
Ентезит Поширений Дуже поширений Дуже поширений Інколи
Дактиліт Непоширений Поширений Поширений Непоширений
Ураження шкіри Відсутні Кільцеподібний баланіт, бленорагічна кератодермія Псоріаз Вузлова еритема, гангренозна піодермія
Зміни нігтів Відсутні Оніхолізис Утворення ямок, оніхолізис Симптом “барабанних паличок”
Офтальмологічні прояви Гострий передній увеїт Гострий передній увеїт, кон’юнктивіт Хронічний увеїт Хронічний увеїт
Патологічні зміни в ротовій порожнині Виразки Виразки Виразки Виразки
Прояви Анкілозуючий спондилоартрит Реактивний артрит (включно з синдромом Рейтера) Псоріатичний артрит Спондилоатропатія, асоційована із ЗЗК
Серцеві розлади Аортальна недостатність, дефекти провідності Аортальна недостатність, дефекти провідності Аортальна недостатність, дефекти провідності Аортальна недостатність
Легеневі розлади Фіброз верхніх часток Відсутні Відсутні Відсутні
Гастроентерологічні розлади Відсутні Пронос Відсутні Хвороба Крона, виразковий коліт
Ниркові розлади Амілоїдоз, IgA нефропатія Амілоїдоз Амілоїдоз Нефролітіаз
Розлади сечостатевої системи Простатит Уретрит, цервіцит Відсутні Відсутні
ЗЗК — запальне захворювання кишківника.

Їх найхарактернішим проявом є болі запального характеру у спині. Ентезит, ще одна типова ознака, стосується запалення ділянок прикріплення сухожиль, зв’язок і суглобових капсул до кісток (таблиця 2).

Таблиця 2. Поширені місця ентезиту
при спондилоартропатіях

Місце кріплення ахіллового сухожилля до п’яткової кістки

Місце кріплення фасції підошви до п’яткової кістки

Місце кріплення зв’язки надколінка до горбистості великогомілкової кістки

Верхня і нижня поверхні надколінка

Головки плеснової кістки

Основа п’ятої плеснової кістки

Місця кріплення спинномозкових зв’язок до тіл хребців

Вважається, що останній є первинним ураженням при спондилоартропатіях, тоді як синовіїт — при ревматоїдному артриті. Дактиліт (запалення всього пальця) також спостерігають при спондилоартропатіях і він, ймовірно, виникає унаслідок запалення суглоба і сухожилкових оболонок.

Хоча для дослідницьких цілей і були розроблені діагностичні критерії для станів, котрим присвячена ця стаття, їх рідко застосовують у клінічній практиці. Діагноз ґрунтується головним чином на даних анамнезу і фізикального обстеження. Специфічних діагностичних обстежень при спондилоартропатіях немає. Допоміжними лабораторними даними є відсутність ревмофактору, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) чи рівнів С-реактивного білка (СРБ), наявність анемії на фоні хронічного захворювання. Дослідження антигенів HLA-В27 має обмежену цінність. Синовіальна рідина зазвичай запалена (понад 2000 лейкоцитів/мл із домінуванням нейтрофілів), хоча це і не є специфічним проявом. При рентгенологічному дослідженні хребта і таза видно ознаки сакроілеїту чи спондиліту.

Незважаючи на те що спондилоатропатії розглядаються разом, вони проявляються різними симптомами. Ймовірно, саме взаємодія між генетичними, імунологічними та факторами зовнішнього середовища відповідальна за гетерогенність клінічних симптомів цього класу патологій. Припускають, що інфікування невідомим мікроорганізмом чи дія невідомого антигену в генетично чутливого пацієнта (HLA-В27-позитивного) має як наслідок клінічний вияв спондилоартропатії.

У нашій статті зроблено огляд діагностики та лікування найпоширеніших із названих захворювань.

Анкілозуючий спондилоартрит

Частота анкілозуючого спондилоартриту, найпоширенішої форми спондилоартропатій, становить приблизно 0,1–0,2% у загальній популяції (можливо, 1% у певних підгрупах) і пов’язана з поширенням HLA-В27. Це захворювання найчастіше уражає чоловіків європеоїдного походження у віковому діапазоні 15–40 років.

Біль запального походження у спині зазвичай має поступовий початок і тупий характер та іррадіює в сідничні ділянки. Він переважно найсильніший уранці, слабне при руховій активності і має нічний компонент.

З часом аксіальний артрит поширюється від крижово-клубових суглобів до шиї. Обмеження мобільності хребта є наслідком спінальних деформацій через сплощення поперекового лордозу, посилення грудного кіфозу і перерозгинання шийного відділу.

Хоча проба Шобера неспецифічна, вона корисна для вимірювання рухливості хребта. Суть її полягає в тому, що ми робимо мітки над остистим відростком 5-го поясного хребця і 10 см вище, після чого просимо хворого зігнутися. Відстань між двома мітками збільшується на 5 та більше сантиметрів у здорових осіб, при величини згаданої дистанції менше 5 см можна думати про знижений діапазон рухливості поперекового відділу.

У деяких пацієнтів із анкілозуючим спондилоартритом виникає артрит плечових і кульшових суглобів, часто на самому початку захворювання. Пізніше уражаються інші дрібні суглоби, залучення нижніх кінцівок найчастіше має асиметричний характер.

У таких хворих частим є ентезит, зокрема, дуже часто він уражає зони кріплення ахіллового сухожилля та фасції підошви до п’яткової кістки, що проявляється болем у п’ятковій ділянці. Подібно до артриту він погіршується у спокої і поліпшується при фізичній активності.

Позасуглобові ураження при анкілозуючому спондилоартриті стосуються практично будь-якого органа. Конституціональними проявами є загальна слабість, анорексія і легка гарячка. Найчастіше виявляють передній увеїт (25–30% хворих), котрий зазвичай гострий, однобічний і рецидивуючий. Домінуючими його симптомами залишаються болі та почервоніння ока, затуманений зір, фотофобія і посилена сльозотеча. Кардіологічними проявами захворювання є недостатність аортального і мітрального клапанів, дефекти провідності. При довгій тривалості хвороби може розвинутися фіброз верхніх часток легень.

Хоча при діагностиці анкілозуючого спондилоартриту не використовуються лабораторні методи, ген HLA-В27 виявляють у 90–95% уражених осіб у Центральній Європі та Північній Америці. Разом з тим позитивні результати подібного обстеження неспецифічні. Більше того, лише в 1–2% HLA-В27-позитивних осіб розвинеться назване захворювання. Рівень ШОЕ і СРБ підвищений у 50–70% пацієнтів, але це підвищення загалом не корелює з активністю хвороби.

Рентгенологічними ознаками анкілозуючого спондилоартриту є двобічний симетричний сакроілеїт, при якому початковий склероз прогресує до ерозивних змін і тотального анкілозу чи артродезу крижово-клубових суглобів (рис. 1). Залучення хребта внаслідок ентезиту спочатку виявляється як набуття тілами хребців квадратної форми, потім — як остеїт хребцевих країв (рис. 2) і зрештою як окостеніння фіброзного кільця з утворенням тонких крайових синдесмофітів у висхідному напрямку, що інколи має за наслідок класичний симптом “бамбукової палиці” (рис. 3). Синдесмофіти виникають через окостеніння фіброзного кільця, що, зрештою, перекривають міжхребцевий простір.

img 1

Рисунок 1. Рентгенограма кісток таза пацієнта з анкілозуючим спондилоартритом і двобічним сакроілеїтом. На ній видно звуження суглобового простору і остеосклероз навколо крижово-клубових суглобів (стрілки).

img 2-3

Рисунок 2. Рентгенограма поперекового відділу хребта хворого з анкілозуючим спондилоартритом. Запалення в місці фіксації фіброзного кільця викликає остеїт передніх країв хребців (симптом “сяючих кутів”) (стрілка).

Рисунок 3. Рентгенограма поперекового відділу хребта у хворого з анкілозуючим спондилоартритом. Окостеніння фіброзного кільця в цій ділянці викликає утворення крайових синдесмофітів у висхідному напрямку (симптом “бамбукової палиці”).


Діагноз анкілозуючого спондилоартриту слід підозрювати у молодих осіб із болем у спині запального генезу. Хворобу рідше діагностують у жінок, оскільки в них аксіальні симптоми менші, натомість периферичний артрит — більш виражений.

Фармакотерапію цього захворювання починають із нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП), котрі в цілому забезпечують швидке полегшення болю. Позитивна реакція на названі ліки також помічна і в діагностиці такого стану.

Препарати другого ряду, наприклад, сульфасалазин, використовують у хворих, що не реагують на НСПЗП чи не переносять їх. В одному мета-аналізі засвідчено, що сульфасалазин безпечний та ефективний при короткотривалому лікуванні анкілозуючого спондилоартриту. Мета-аналіз п’яти рандомізованих, подвійно сліпих, плацебо-контрольованих досліджень (РКД) виявив статистично достовірне і клінічно значуще полегшення в пацієнтів, лікованих цим препаратом. Він, імовірно, ефективний у полегшенні симптомів периферичного артриту при анкілозуючому спондилоартриті, чого не скажеш про аксіальні прояви.

Хоча достатньо і не вивчений, метотрексат може бути корисним у хворих з домінуючим периферичним артритом. Пероральне призначення кортикостероїдів у конвенційних дозах дає мало користі при цій хворобі, але внутрішньосуглобове їх введення забезпечує швидке і тривале полегшення щодо ізольованих запалених суглобів. Вплив внутрішньовенного введення памідронату на активність захворювання досить скромний.

У кількох дослідженнях оцінювали ефективність інгібіторів α-фактору некрозу пухлин (ФНП-α) етанерцепту і інфліксимабу при анкілозуючому спондилоартриті. Їх результати чітко вказують, що ці агенти ефективно лікують запальні симптоми названої патології, а також можуть виконувати роль потенційних агентів, модифікуючих перебіг хвороби. FDA вже схвалила етанерцепт для лікування аналізованого захворювання.

Важливим доповненням до фармакологічної терапії є немедикаментозне лікування, що включає освіту пацієнта, амбулаторну фізіотерапію, програму фізичних вправ удома (включаючи вправи на розгинання хребта) і підтримку осанки. Для деяких пацієнтів може бути потрібною стаціонарна реабілітація.

Реактивний артрит і синдром Рейтера

Реактивний артрит — це асептичний стан, що запускається позасуглобовим інфекційним агентом. Синдром Рейтера, одна з найперших описаних форм першого, включає клінічну тріаду негонококового уретриту, кон’юнктивіту й артриту.

Реактивний артрит зазвичай починається через 1–4 тижні після інфекції сечостатевих шляхів чи шлунково-кишкового каналу. Серед багатьох інших причинними мікроорганізмами є представники видів Chlamydia, Ureaplasma, Shigella, Salmonella, Yersinia і Campylobacter.

Цей артрит має тенденцію залучати мало суглобів, переважно нижніх кінцівок. Початок зазвичай гострий: в інтервалі кількох днів два-чотири суглоби асиметрично стають болючими й опухають. У гострій фазі також відзначають зменшення маси тіла і підйом температури до 38,8°С. Поширеним є ентезит, особливо п’яток, також часто трапляються дактиліт і запальні болі у спині.

Рентгенологічні ознаки реактивного артриту включають ентезит з периостальною реакцією (рис. 4), асиметричний сакроілеїт і переривистий спондиліт із об’ємними некрайовими синдесмофітами.

img 4

Рисунок 4. Рентгенограма стопи хворого із синдромом Рейтера. На ній видно періостальну реакцію в місці кріплення фасції підошви (чорна стрілка) і ранню ерозію зони кріплення ахіллового сухожилля (біла стрілка) п’яткової кістки.


Позасуглобові прояви визначальні у підтвердженні діагнозу реактивного артриту. Кон’юнктивіт наявний майже у 50% хворих і може розвиватися будь-коли протягом перебігу захворювання. Згідно з повідомленнями він поширеніший при реактивному артриті, вторинному щодо інфекцій сечостатевих шляхів чи спричинених мікроорганізмами виду Shigella. Як і при анкілозуючому спондилоартриті, увеїт найчастіше є гострим, однобічним і рецидивуючим.

Уретрит у таких хворих зазвичай стерильний, хоча в багатьох пацієнтів з реактивним артритом і виділяють Chlamydia trachomatis і Ureaplasma urealyticum. Названий стан коливається від безсимптомних варіантів до важких, із супровідним простатитом. У жінок на фоні реактивного артриту цервіцит переважно характеризується наявністю вагінальних виділень.

Першим проявом хвороби часто є пронос, особливо при інфекції представниками видів Shigella, Yersinia чи Salmonella. Він передує симптомам ураження скелетно-м’язової системи приблизно в діапазоні одного місяця.

Виразки ротової порожнини не є рідкістю і можуть бути безболісними. Кільцеподібний баланіт, неболюче еритематозне ураження головки статевого члена, наявний приблизно у 20% пацієнтів-чоловіків.

Бленорагічна кератодермія, ознака синдрому Рейтера, характеризується розвитком зон гіперкератозу на долонях і стопах (рис. 5). Ураження часто починається з везикул на еритематозній основі і прогресує до макул, папул і вузликів; його неможливо відрізнити від пустулярного псоріазу.

img 5

Рисунок 5. Бленорагічна кератодермія в пацієнта із синдромом Рейтера.


Хоча реактивний артрит зазвичай закінчується спонтанно в інтервалі 3–12 місяців, є доцільним симптоматичне лікування. До 50% таких пацієнтів мають рецидивуючі приступи хвороби, а в 15–30% розвивається хронічний артрит або сакроілеїт. Лікування починають із НСПЗП. Засвідчено, що сульфасалазин ефективний у хворих із хронічним реактивним артритом. Внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів позитивно діють при контролі уражень окремих суглобів.

Унаслідок бактеріальної етіології захворювання ведеться багато дискусій щодо можливої ролі антибіотикотерапії при ньому. Проведені дотепер дослідження її ефекту поки що не підтвердили.

У деяких географічних ареалах (зокрема в Африці) відзначено зв’язок між певними спондилоартропатіями (реактивним та псоріатичним артритами, недиференційованою спондилоартропатією) та інфекцією ВІЛ. Такі пацієнти мають тенденцію до важчих форм хвороби, високу поширеність яких пояснюють слабодоступністю антиретровірусної терапії.

Псоріатичний артрит

Псоріаз уражає 1–2% всього населення, а серед таких хворих принаймні у 20% виникне псоріатичний артрит. У більшості випадків шкірні прояви передують залученню суглобів, хоча діаметрально протилежне трапляється у 15–20% випадків.

Існують п’ять визнаних типів названого захворювання: олігоартикулярний (уражено до 4 суглобів); поліартикулярний (уражено 5 і більше суглобів); тип із переважним залученням дистальних міжфалангових суглобів (ДМС); мутилюючий (деформуючий) артрит і псоріатичний спондиліт. Перший з них становить понад 70% випадків (рис. 6).

img 6-7

Рисунок 6. Псоріатичний артрит: оліго­артикулярний тип. Зверніть увагу на переважне ураження лівого зап’ястя і правого великого пальця (стрілки).

Рисунок 7. Псоріатичний мутилюючий артрит.


Псоріатичний артрит переважно асиметричний і найчастіше уражає дистальні суглоби, що різнить його від ревматоїдного. Клінічні прояви коливаються від легкого ремітуючого суглобового запалення до дуже деструктивних форм (рис. 7). Важкість артриту переважно не корелює з діапазоном шкірних уражень.

При підозрі на псоріатичний артрит необхідно уважно обстежити шкіру щодо наявності на ній псоріатичних вогнищ. Окрім прояву в типових місцях (наприклад, на розгинальній поверхні коліна), псоріаз може бути наявний у вигляді дрібних плям у ділянках скальпа, вух, промежини чи пупка. Пошкодження нігтів, включаючи утворення ямок та оніхолізис, виникають у більш ніж 80% пацієнтів із псоріатичним артритом (рис. 8). Увеїт при ньому має тенденцію до хронізації та двобічного ураження.

img 8

Рисунок 8.Утворення нігтьових ямок при псоріатичному артриті.


При рентгенографії у таких хворих виявляють ерозивний артрит із частим залученням ДМС та зміни за типом “олівця в лунці” внаслідок вираженої резорбції кісток (рис. 9). Інші порушення, включаючи ентезит із періостальною реакцією, сакроілеїт і спондиліт, близькі до того, що ми бачимо при реактивному артриті.

img 1

Рисунок 9. Рентгенограма кистей у пацієнта із псоріатичним артритом. На ній видно чіткий деструктивний артрит із деформацією за типом “олівця в лунці” (стрілка). Лунка виникає, коли дистальна головка кістки загострюється, а суміжний суглоб западається внаслідок ерозій.


Терапія такого стану спрямована як на шкірні, так і на суглобові симптоми. При перших використовують широкий діапазон місцевого лікування, включаючи кортикостероїди, ретиноїди та опромінення ультрафіолетовим світлом. Застосування НСПЗП як терапії першого ряду зменшує опухання та болючість суглобів. Пероральне призначення кортикостероїдів інколи корисне при генералізованих формах захворювання, їх внутрішньосуглобове введення допомагає контролювати локальні суглобові ураження. До агентів другого ряду належать метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин й інгібітори ФНП-α. Засвідчено, що етанерсепт контролює активність хвороби і гальмує прогресування деструктивних змін у суглобах.

Спондилоартропатія, асоційована із запальним захворюванням кишківника

Спондилоартропатії виникають майже у 20% пацієнтів із запальним захворюванням кишківника (ЗЗК). Найчастіше така асоціація наявна при хворобі Крона, якщо порівнювати з виразковим колітом. У деяких хворих артрит передує гастроентерологічним симптомам.

Зазвичай запалення суглобів асиметрично залучає нижні кінцівки. Його початок раптовий, а артрит схильний до мігрування. Він стихає за 6–8 тижнів, хоча поширеними є рецидиви і в 10% пацієнтів цей стан хронізується. Майже у 20% хворих ЗЗК-асоційована спондилоартропатія проявляється як спондиліт, що його неможливо відрізнити від ідіопатичного анкілозуючого спондилоартриту. Загострення периферичного артриту збігаються із ЗЗК, аксіальні ж форми захворювання від нього не залежать.

Позасуглобові прояви названого стану включають переважно двобічний увеїт, хронічні ураження шкіри типу вузликової еритеми і гангренозної піодермії. Менш поширеними ознаками є симптом барабанних паличок, періостит, амілоїдоз, гранульоматозні захворювання кісток і суглобів.

Лікування ЗЗК-асоційованого артриту дещо складніше порівняно з іншими спондилоартропатіями. НСПЗП слід застосовувати обережно, оскільки вони можуть загострювати захворювання кишківника. Ефективним у терапії ЗЗК та артриту залишається сульфасалазин. Дані про азатіоприн і метотрексат при важких формах хвороби досить позитивні. Імовірно, застосування інгібіторів ФНП-α може бути перспективним при такому стані.

Недиференційована спондилоартропатія

Термін “недиференційована спондилоартропатія” стосується споріднених симптомів, що не відповідають чітко визначеним критеріям будь-якої іншої спондилоартропатії. Остання у певного відсотка хворих з часом все-таки розвинеться. Разом з тим у більшості хворих осіб виявлятимуть менш специфічні ознаки, наприклад, болі у спині запального генезу, однобічні чи флуктуючі болі в сідницях, ентезит, дактиліт й інколи — позасуглобові прояви.

Такі пацієнти загалом мають добрий прогноз і часто відгукуються на терапію НСПЗП. Лікування важких форм у цілому близьке до лікування анкілозуючого спондилоартриту.

Сила доказів клінічних рекомендацій при спондилоартропатіях
Ключові клінічні рекомендації Сила доказів
Клінічні критерії, підтверджені лабораторними даними, аналізом синовіальної рідини і рентгенографією, допомагають встановити діагноз спондилоартропатії С
Початкове лікування спондилоартропатій включає НСПЗП С
Сульфасалазин може бути ефективним агентом другого ряду для короткотермінового полегшення симптомів спондилоартропатій В
Ранні дослідження підтверджують, що інгібітори α-фактору некрозу пухлин типу етанерсепту і інфіксимабу ефективні в лікуванні запальних проявів спондилоартропатій В
Незважаючи на можливість бактеріальної етілогії реактивного артриту, антибіотикотерапія при ньому залишається неефективною В
Лікування псоріатичного артриту другого ряду (після невдачі НСПЗП) включає системне призначення кортикостероїдів, метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин й інгібітори α-фактору некрозу пухлин В
НСПЗП — нестероїдні протизапальні препарати.

Підготував Юрій Матвієнко