МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ
АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ 2007 РОКУ

Скорочений виклад*

Робоча група з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії Європейського товариства з гіпертензії (ESН) і Європейського кардіологічного товариства (ESC)
Journal of Hypertension 2007; 25:1005-1187.

3.6. Пошук субклінічного ураження органів (вставка 7)

Унаслідок важливості субклінічного ураження органів, як проміжної стадії в континуумі судинного захворювання і визначального елемента загального серцево-судинного ризику, слід ретельно шукати ознаки поліорганного ураження. Треба зазначити, що сьогодні є безліч доказів, присвячених ключовій ролі субклінічного ураження органів у визначенні серцево-судинного ризику в осіб як із підвищеним артеріальним тиском, так і без нього.

Вставка 7. Позиційні твердження: Пошук субклінічного ураження органів

Унаслідок важливості субклінічного ураження органів, як проміжної стадії в континуумі судинного захворювання і визначального елемента загального серцево-судинного ризику, ознаки залучення різних органів слід ґрунтовно шукати з допомогою різних методик:

  1. Серце — електрокардіографія має бути компонентом рутинного обстеження осіб з високим АТ для виявлення гіпертрофії лівого шлуночка, ішемії й аритмій. Ехокардіографію рекомендують, як більш точний метод детекції гіпертрофії лівого шлуночка. Вона також корисна для визначення концентричної гіпертрофії, котра має набагато гірший прогноз. З допомогою імпульсної допплерографії оцінюють діастолічну дисфункцію лівого шлуночка.
  2. Кровоносні судини — ультразвукове дослідження сонних артерій рекомендують у разі необхідності виявлення гіпертрофії судин чи безсимптомного атеросклерозу. Затвердіння великих артерій (що в осіб похилого віку призводить до ізольованої систолічної гіпертензії) можна оцінити з допомогою вимірювання швидкості пульсових хвиль. Останнє реально рекомендувати в разі наявності відповідної апаратури. Низький індекс тиску кісточка-плече свідчить про виражене захворювання периферичних артерій.
  3. Нирки — діагноз пов’язаного з гіпертензією ураження нирок ґрунтується на виявленні зниженої їх функції чи підвищеному виділенні альбуміну з сечею. Рутинною процедурою мають бути визначення швидкості клубочкової фільтрації (з допомогою формули MDRD) і кліренсу креатиніну. У всіх гіпертоніків необхідно визначати вміст білка в сечі і наявність мікроальбумінурії.
  4. Офтальмоскопія — дослідження очного дна рекомендують лише в осіб із задавненою гіпертонією. Незначні зміни у сітківці зазвичай неспецифічні, за винятком молодих пацієнтів. Крововиливи, ексудати і набряк диска зорового нерва наявні тільки при важкій гіпертензії і пов’язані із підвищеним СС ризиком.
  5. Головний мозок — німі і лакунарні інфаркти, точкові крововиливи та вогнища в білій речовині є частими при гіпертензії і можуть візуалізуватися за допомогою КТ або ЯМР. Низька доступність і висока ціна не роблять названі методи взаємно еквівалентними при діагностичному пошуку. Оцінка когнітивних функцій корисна при виявленні ініціальних уражень мозку.

У таблиці 4 резюмовано доступність, прогностичну цінність і вартість процедур для виявлення субклінічного ураження органів.

1) Засвідчено, що мікроальбумінурія асоціюється з підвищеною частотою серцево-судинних захворювань не лише в діабетиків, а й за відсутності цієї хвороби. Крім того, підвищений ризик задокументовано при нижчих рівнях білка в сечі, ніж ті, які є критеріями мікроальбумінурії.

2) Є багато підтверджень негативної прогностичної ролі гіпертрофії лівого шлуночка і товщини інтими-медії сонних артерій (ТІМ), а також доказів того, що їх частота у звичайних гіпертоніків вища, ніж та, яку спостерігають під час проведення рутинних обстежень. Без ультразвукового підтвердження цих станів до 50% хворих із гіпертензією помилково розглядаються як особи з низьким чи середнім додатковим ризиком, тоді як наявність серцевого або судинного ураження переводить їх у групу високого ризику.

3) Ретроспективний аналіз проспективних досліджень засвідчив, що спричинене лікуванням зменшення ступеня протеїнурії і гіпертрофії лівого шлуночка супроводжується зниженням частоти серцево-судинних подій, а це дає підставу думати про те, що оцінка органного ураження бажана не лише для розрахунку ініціального загального серцево-судинного ризику, а й для моніторингу органопротекторного ефекту лікування.

Через ці причини актуальні рекомендації, як і їх попередня версія від 2003 року, мають окремий розділ, присвячений дискусії щодо доказів ризику, пов’язаного з розладами різних органів і шляхів виявлення останніх. Загалом скринінг щодо наявності мікроальбумінурії слід вважати рутинною процедурою, котру необхідно проводити у всіх гіпертоніків і пацієнтів із метаболічним синдромом навіть при високому нормальному артеріальному тиску. Ехокардіографія й УЗД судин залишаються рекомендованими обстеженнями, особливо у хворих, у котрих рутинні дослідження, наприклад ЕКГ, не виявили патології, а також у пацієнтів похилого віку, у котрих гіпертрофія серця і захворювання артерій є частими. Також корисна інформація щодо ураження судин може бути одержана з допомогою вимірювання судинної жорсткості на основі швидкості пульсових хвиль, хоча ця методика сьогодні й недостатньо поширена.

Методи оцінки ураження органів представлено нижче.

3.6.1. Серце

Електрокардіографія має бути елементом усіх рутинних обстежень при високому АТ. Її чутливість у виявленні гіпертрофії лівого шлуночка невисока, хоча вона і підвищується, наприклад, при застосуванні індексу Соколова-Лайонса (SV1 + RV5-6 > 38 мм) або Корнельського критерію (висота зубця R, помножена на тривалість комплексу QRS > 2440 мм × с), які є незалежними предикторами серцево-судинних подій; застосування цих маркерів ураження серця, а також виявлення їх регресу при лікуванні набуває важливого значення, особливо у хворих віком понад 55 років. Електрокардіографія також корисна для виявлення ознак систолічного перевантаження лівого шлуночка, ішемії, порушення провідності й аритмій, особливо фібриляції передсердь, котра не є рідкістю серед гіпертоніків похилого віку. Холтерівський ЕКГ-моніторинг показаний для виявлення епізодів аритмії чи ішемії на фоні гіпертензії. Разом з тим негативне прогностичне значення згаданих методів, хоч і засвідчене при серцевій недостатності і після інфаркту міокарда, у пацієнтів з гіпертензією залишається не доведеним.

Хоча ехокардіографія також має певні технічні обмеження (низька якість зображення в пацієнтів з ожирінням чи обструктивними захворюваннями легень тощо), цей метод є більш чутливішим, ніж ЕКГ, у діагностиці гіпертрофії лівого шлуночка і передбаченні серцево-судинного ризику й може допомогти у точнішій стратифікації загального ризику та визначенні методів лікування. Адекватна оцінка включає вимірювання міжшлуночкової перегородки, товщини задньої стінки лівого шлуночка і кінцево-діастолічного діаметра з подальшим розрахунком маси лівого шлуночка за спеціальними формулами. Хоча зв’язок між індексом маси лівого шлуночка і серцево-судинним ризиком постійний, для консервативної оцінки гіпертрофії лівого шлуночка широко застосовуються порогові величини 125 г/м2 у чоловіків і 110 г/м2 у жінок. Концентрична гіпертрофія (відношення товщини стінки до діаметра лівого шлуночка ≥ 0,42 при збільшеній масі лівого шлуночка), ексцентрична гіпертрофія (збільшена маса лівого шлуночка, але відношення товщини стінки до діаметра лівого шлуночка < 0,42) і концентричне ремоделювання (відношення товщини стінки до діаметра лівого шлуночка ≥ 0,42 при нормальній масі лівого шлуночка) є передвісниками підвищеної частоти серцево-судинних захворювань, але засвідчено, що концентрична гіпертрофія є станом, котрий найбільше підвищує ризик.

Крім того, ехокардіографія є методом оцінки систолічної функції лівого шлуночка; фракція викиду й ендокардіальне та середньостінкове фракційне вкорочення запропоновані як можливі додаткові предиктори серцево-судинних подій. Також можна оцінювати діастолічне наповнення лівого шлуночка (показник так званої “діастолічної функції”) використовуючи імпульсний допплер і визначаючи співвідношення швидкостей хвиль Е і А трансмітрального потоку, а також час раннього діастолічного розслаблення і кровоплин з легеневих вен в ліве передсердя. Корисну інформацію також можна отримати при візуалізації за допомогою тканинного допплера латерального відділу кільця мітрального клапана. Усі описані параметри сьогодні викликають підвищений інтерес, оскільки тепер визнають, що суттєву частку (до 50%) випадків серцевої недостатності можна пояснити “діастолічною дисфункцією” при наявності мінімальних розладів систолічної функції чи взагалі відсутності їх, а також те, що так звана “діастолічна серцева недостатність” є доволі загрозливим станом. Порушення діастолічної функції є частими серед гіпертоніків, а в популяції похилих осіб із підвищеним артеріальним тиском діастолічну дисфункцію виявляють принаймні у кожного четвертого. Такі зміни можуть виникати за відсутності порушень систолічної функції і навіть за відсутності гіпертрофії лівого шлуночка. Є докази, що діастолічна дисфункція підвищує ризик фібриляції пересердь. Більше того, два дослідження повідомляють, що вона є передвісником подальшої серцевої недостатності й асоціюється з підвищеною частотою смертності від усіх причин. Нарешті, ехокардіографія забезпечує інформацію щодо наявності і ступеня збільшення лівого передсердя, що пов’язано з ризиком фібриляції передсердь, серцево-судинних захворювань і смерті. Також можна одержати певні дані щодо порушення сегментарної скоротливості лівого шлуночка внаслідок ішемії або перенесеного інфаркту.

Інші діагностичні процедури, такі як ЯМР, сцинтиграфія, проби із фізичним навантаженням і коронарна ангіографія застосовують за специфічними показаннями. Оглядова рентгенограма ОГК може бути корисною при наявності задухи як визначальної скарги або коли шукають збільшення великих внутрішньогрудних артерій чи патологію легеневого судинного русла, проте цей підхід є застарілим при оцінці пацієнтів з гіпертензивним серцем.

Останніми роками зріс інтерес до можливості оцінки ступеня серцевого фіброзу з метою з’ясування прогнозу. Найточнішою методикою в цьому сенсі залишається ЯМР, але вартість стримує широке застосування цього методу. Також тепер досліджують циркулюючі маркери тканинного колагену, хоча вони лише частково походять із серця.

3.6.2. Кровоносні судини

Нині доступні кілька неінвазивних скринінгових досліджень для виявлення структурних і функціональних аномалій великих судин при гіпертензії. Засвідчено, що виявлення патологічного показника товщини інтими-медії (ТІМ) сонної артерії чи атеросклеротичних бляшок передбачає частоту як інсульту, так й інфаркту міокарда. Існує безперервний зв’язок між ТІМ сонної артерії і серцево-судинними подіями, а ТІМ загальних сонних артерій > 0,9 мм можна вважати за консервативну величину, яка свідчить про наявність специфічних розладів. УЗД-сканування, яке обмежене лише загальними сонними артеріями (нечастими зонами атеросклеротичних уражень), дає змогу реально оцінити лише гіпертрофію судин, тоді як оцінка атеросклерозу також потребує сканування біфуркації і/або внутрішніх сонних артерій, де бляшки локалізуються набагато частіше. Наявність бляшки констатують при виявленні ТІМ > 1,3 або 1,5 мм або при фокальному збільшенні ТІМ на 0,5 мм чи на 50%, порівняно з ТІМ сусідніх ділянок артерії. Є докази, що в нелікованих гіпертоніків, які не мають ураження органів-мішеней при рутинних обстеженнях, зміни в сонних артеріях є поширеними, а отже, УЗД цих судин у них часто може виявляти патологічні зміни і сприяти точнішій стратифікації ризику. Також про ураження артерій свідчить виявлення індексу тиску кісточка-плече < 0,9; щоб визначити цей індекс, необхідно мати портативний допплерівський пристрій з безперервною хвилею і звичайний апарат для вимірювання АТ. Зниження індексу вказує на захворювання периферичних артерій і давній атеросклероз, тоді як вимірювання ТІМ сонних артерій дає змогу виявляти зміни на більш ранніх стадіях. Разом з тим зменшення індексу тиску кісточка-плече пов’язане з подальшим розвитком стенокардії, інфаркту міокарда, застійної серцевої недостатності, інсульту, необхідності АКШ та ангіохірургічних втручань, а в пацієнтів із ураженням кількох коронарних артерій є додатковим фактором ризику.

Протягом останніх 10 років зібрано багато даних щодо затвердіння великих артерій і феномену відбиття хвиль, котрі є найважливішими патофізіологічними детермінантами ізольованої систолічної гіпертензії і підвищення пульсового тиску. Оцінка жорсткості артерій через зміни діаметра судин як функції коливань артеріального тиску є досить комплексною і непридатна для стандартного клінічного застосування. З іншого боку, оцінка жорсткості за допомогою визначення швидкості пульсових хвиль на сонних і стегнових артеріях забезпечує всебічну неінвазивну оцінку і є простою й точною діагностичною процедурою. Згідно з повідомленнями, вказаний параметр має незалежну прогностичну цінність для смертності від усіх причин і серцево-судинної захворюваності, коронарних подій та інсультів у пацієнтів з неускладненою есенціальною гіпертензією. Незважаючи на те, що зв’язок між жорсткістю аорти і судинними подіями безперервний, поріг понад 12 м/с був запропонований як консервативна величина достовірних змін функції аорти в гіпертоніків середнього віку. Хоча ширше клінічне використання визначення швидкості пульсових хвиль та індексу підсилення може надати додаткової точності оцінці ураження артерій, доступність цих методик значною мірою обмежена науково-дослідними центрами.

Як випливає з таблиці 4, кілька інших підходів виявлення судинного ураження органів неможливо використовувати у клініці з багатьох причин. Збільшення співвідношення товщини стінки дрібних артерій до їх просвіту можна визначати у підшкірних тканинах, одержаних шляхом біопсії. Такі показники можуть засвідчити ранні зміни при діабеті і гіпертензії й мають прогностичну цінність щодо серцево-судинної смертності і захворюваності, але інвазивність цих методів робить їх непридатними для загального застосування. Збільшення кількості кальцію в коронарних артеріях, визначене з допомогою комп’ютерної томографії з високою роздільчою здатністю, проспективно обґрунтоване як передвісник серцево-судинних хвороб, але обмежена доступність і висока вартість обладнання залишаються серйозними проблемами. Ендотеліальна дисфункція передбачає прогноз при кількох серцево-судинних захворюваннях, хоча дані щодо гіпертензії поки що обмежені. Більше того, методики, доступні для дослідження ендотеліальної реактивності на різні подразники, є інвазивними й потребують великих затрат праці й часу. Нарешті, немає методів, що могли би підтвердити, чи ендотеліальна функція, оцінена в одному органі, репрезентує інші судинні системи, тому оцінка ендотеліальної функції при гіпертензії сьогодні дає мало користі. Однак нині досліджуються циркулюючі маркери ендотеліальної активності, а також попередників ендотеліоцитів і в майбутньому можуть стати доступними простіші методи та скринінгові тести для визначення ендотеліальної дисфункції.

3.6.3. Нирки

Діагноз викликаного гіпертензією ураження нирок ґрунтується на виявленні зниженої їх функції і/або підвищеного виділення альбуміну із сечею. Нині ниркова недостатність класифікується відповідно до швидкості клубочкової фільтрації, розрахованої за спрощеною формулою MDRD, яка включає показники віку, статі, раси і сироваткового креатиніну. Величини оціненого рівня клубочкової фільтрації нижче 60 мг/хв/1,73 м2 вказують на 3 стадію хронічного захворювання нирок, тоді як показники нижче, відповідно 30 і 15 мл/хв./1,73 м2, свідчать про 4 і 5 стадію. З допомогою іншої формули (Cockroft-Gault) визначають кліренс креатиніну, відштовхуючись від показників віку, статі, маси тіла і сироваткового креатиніну. Вона придатна в діапазоні понад 60 мл/хв., але дає перевищені величини при 3–5 стадії хронічного ниркового захворювання. Обидві формули допомагають визначити незначне порушення функції нирок при величинах сироватковго креатиніну в нормальному діапазоні. Про зниження швидкості клубочкової фільтрації і підвищення серцево-судинного ризику можна також зробити висновок з підвищеного рівня цистатину С в сироватці.

Незначне підвищення креатиніну сироватки (до 20%) може інколи виникати при призначенні або підсиленні гіпотензивної терапії, але це не слід трактувати як ознаку прогресуючого ураження нирок. Гіперурикемію часто виявляють у нелікованих гіпертоніків (зокрема при прееклампсії), вона корелює зі зниженим нирковим кровоплином та наявністю нефросклерозу.

Якщо підвищена концентрація сироваткового креатиніну чи низька оцінена швидкість клубочкової фільтрації (або кліренс креатиніну) вказують на рівень клубочкової функції, то підвищене виділення альбуміну або білка з сечею свідчить про руйнування клубочкового фільтраційного бар’єра. Засвідчено, що мікроальбумінурія (див. таблицю 2) передбачає розвиток явної діабетичної нефропатії при діабеті 1 і 2 типу, тоді як наявність чіткої протеїнурії загалом свідчить про існування встановленого паренхіматозного ураження нирок. У гіпертоніків із діабетом та без нього мікроальбумінурія навіть нижче порогових величин є предиктором серцево-судинних подій, і в кількох дослідженнях доведено існування безперервного зв’язку між серцево-судинною і несерцевою смертністю та співвідношенням білок/креатинін сечі 3,9 мг/г і вище в чоловіків та 7,5 мг/г і вище в жінок. Сам термін “мікроальбумінурія” є дещо неадекватним і його доцільно замінити на поняття “альбумінурія низького ступеня”. Класичні тестові смужки дають змогу визначити альбумінурію при показниках вище 300 мг/г креатиніну в сечі, а “мікроальбумінуричні” тестові смужки — при показниках понад 30 мг/г креатиніну сечі.

Отже, можна сказати, що виявлення порушення функції нирок при гіпертензії, виражене в будь-яких проявах, описаних вище, є досить частим і залишається дуже сильним передвісником майбутніх серцево-судинних подій і смерті навіть у лікованих хворих. Тому в усіх гіпертоніків необхідно визначати швидкість клубочкової фільтрації і наявність білка в сечі. При негативних результатах слід шукати альбумінурію низького ступеня принаймні двічі. Саму альбумінурію слід пов’язувати з виділенням креатиніну з сечею при застосуванні специфічних критеріїв, які стосуються статі.

3.6.4. Офтальмоскопія

На відміну від 30-х років 20-го століття, коли було визначено 4 стадії гіпертонічних змін сітківки, нині більшість гіпертоніків звертаються на ранніх стадіях хвороби, тому крововиливи й ексудати (3 стадія), не кажучи вже про набряк диска зорового нерва, є рідкістю. Перша (фокальне або генералізоване звуження артеріол) і друга (перетискання артеріолами вен) стадії змін сітківки виявляються набагато частіше, ніж маркери ураження кінцевих органів із задокументованою клінічною значущістю (гіпертрофія лівого шлуночка, бляшки в сонних артеріях, мікроальбумінурія), але доцільність застосування цих легких ступенів ретинопатії, виявлених офтальмоскопічно, для визначення прогнозу залишається предметом дискусій. Це пояснюється тим, що названі зміни значною мірою неспецифічні, за винятком молодих пацієнтів, у яких різкі відхилення від нормального вигляду сітківки мають викликати занепокоєння. Що стосується 3 і 4 стадії, то вони асоційовані з підвищеним ризиком серцево-судинних подій. Більшість вибіркових методів об’єктивної оцінки ураження очей при гіпертензії вже досліджено і розроблено. Наприклад, цифрові фотографії сітківки можна аналізувати за допомогою напіавтоматизованих програм для розрахунку геометричних і топологічних властивостей артеріолярного і венулярного дерева. Цей метод засвідчив, що звуження артеріол і венул сітківки може передувати розвитку гіпертензії, однак він усе ще перебуває на етапі наукових досліджень.

3.6.5. Головний мозок

У хворих, що перенесли інсульт, методики нейровізуалізації суттєво поліпшили діагностику. Комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку стала стандартною процедурою, але, за винятком раннього розпізнавання внутрішньочерепного крововиливу, її все більше замінює ядерно-магнітний резонанс (ЯМР). Дифузійно-зважене ЯМР-зображення може виявити ішемічне вогнище через кілька хвилин після оклюзії артерії. ЯМР у режимі FLAIR є набагато ліпшим методом, ніж КТ, у виявленні німих інфарктів мозку, більшість із яких — лакунарні. Кілька досліджень засвідчили, що виявлені з допомогою ЯМР дрібні німі інфаркти, точкові крововиливи й ураження білої речовини не є рідкістю в загальній популяції і що їх поширеність зростає з віком і при наявності гіпертензії та асоціюється з підвищеним ризиком інсульту, когнітивного дефіциту і деменції. Низька доступність і висока вартість не сприяють широкому застосуванню ЯМР при оцінці гіпертоніків похилого віку, але в кожного з них (зокрема при неврологічних розладах і втраті пам’яті) необхідно шукати німі інфаркти мозку. Оскільки когнітивні порушення у старших осіб хоча б частково пов’язані із гіпертензією, слід використовувати адекватну психологічну оцінку в цього контингенту хворих.

4. ДОКАЗОВА БАЗА ТЕРАПЕВТИЧНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ ГІПЕРТЕНЗІЇ

4.1. Вступ

Рекомендаціям щодо лікування гіпертензії передують деякі зауваження, які стосуються сили доступних доказів щодо позитивних ефектів, асоційованих із гіпотензивною терапією, а також порівняння позитивних ефектів різних класів препаратів. Існує консенсус, що великі рандомізовані дослідження, де оцінювались фатальні і нефатальні події, є найкращим типом доступних доказів.

За показаннями також звертають достатню увагу на інформацію, одержану з мета-аналізів, хоч останні не репрезентують найкращий рівень доказів і їх слід розглядати досить критично.

4.2. Дослідження, в яких вивчали вплив на клінічні події і де порівнювали активне лікування із плацебо

Доволі багато рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень, у яких досліджували переваги гіпотензивної терапії, дають чіткі результати. Їх включали в кілька мета-аналізів, що грунтувалися на великій кількості залучених пацієнтів, і резюме таке: 1) гіпотензивна терапія викликає достовірне зниження серцево-судинної захворюваності та смертності, водночас менш чітко впливаючи на смертність від усіх причин; 2) ці переваги виявляють також в осіб похилого віку, включаючи пацієнтів з ізольованою систолічною гіпертензією; 3) пропорційне зниження серцево-судинного ризику не залежить від статі й етнічного фактору; 4) щодо специфічних подій, то гіпотензивна терапія пов’язана з найбільшим зниженням фатального і нефатального інсульту (близько 30–40%) і дещо менше — коронарних подій (20%). Нарешті, лікування викликає виражене зниження частоти серцевої недостатності.

Мета-аналізи плацебо-контрольованих досліджень також стосувалися терапевтичного ефекту, викликаного різними ліками, хоча порівнювати тут доволі важко через виражені відмінності в показниках АТ. Проте загальні результати демонструють найкращий ефект щодо серцево-судинної захворюваності і смертності, а також причинно-специфічних подій при використанні як препарату першого ряду бета-адреноблокатора або тіазидного діуретика. Сприятливі впливи також спостерігалися при ініціації терапії блокатором кальцієвих каналів або інгібітором АПФ.

З етичних причин в останніх дослідженнях ліки порівнювали із плацебо у групах хворих, що вже приймали гіпотензивні препарати. Це надало додаткові докази, що позитивний вплив різних середників може бути суттєвим навіть при невеликому зниженні артеріального тиску і початкових його величинах, нижчих від традиційних величин, необхідних для встановлення діагнозу гіпертензії. У дослідженні НОРЕ включали хворих з високим серцево-судинним ризиком (переважно внаслідок наявності інфаркту міокарда в анамнезі) і поліпрагмазією, і призначення їм раміприлу викликало помірне зниження АТ (приблизно на 3 мм рт. ст. систолічного артеріального тиску) і виражене (–22%) зменшення частоти серцево-судинних подій, порівняно із плацебо-групою. У дослідженні FEVER антагоніст кальцію фелодипін порівнювали із плацебо в гіпертоніків середнього ризику, у котрих при фоновому лікуванні АТ знижувався нижче 160/90 мм рт. ст. В основній групі, де артеріальний тиск знижувався дещо більше порівняно з тими, хто приймав плацебо (–3,5/–1,5 мм рт. ст.), частота всіх кінцевих серцево-судинних точок достовірно знижувалася приблизно на 28%. У дослідженні EUROPA у хворих з ішемічною хворобою серця (і фоновою поліпрагмазією) зниження АТ (–5/–2 мм рт.ст.) інгібітором АПФ (периндоприлом із можливим додаванням індапаміду) супроводжувалося сприятливими серцево-судинними ефектами, порівняно із плацебо, незалежно від початкових величин артеріального тиску. У дослідженні ACTION, в яке включали хворих зі стенокардією, помірне зниження АТ з допомогою ніфедипіну сповільненого вивільнення на доповнення до інших середників, знижувало частоту серцево-судинних подій, порівняно із плацебо, однак лише в підгрупі хворих із вихідною гіпертензією. Зменшення серцево-судинних подій також спостерігали в дослідженні CAMELOT, у яке залучили хворих із коронарними захворюваннями, в яких доповнення стандартних схем лікування амлодипіном знижувало АТ на кілька мм рт. ст., порівняно із плацебо. Цікаво, що інше дослідження коронарних пацієнтів із подібними відмінностями в показниках артеріального тиску, в якому порівнювали інгібітор АПФ із плацебо, не засвідчило жодних переваг.

Аналогічний підхід використовували для дослідження нових препаратів, наприклад антагоністів рецепторів ангіотензину. У дослідженні SCOPE гіпертоніки похилого віку (понад 70 років), які приймали кандесартан, до якого часто додавали діуретик, відзначали помірне зниження АТ, порівняно із плацебо-групою, в якій плацебо нерідко додавалось до діуретика, з достовірним одночасним зниженням рівня нефатального інсульту. У дослідженнях RENAАL і IDNТ у гіпертоніків із діабетом 2 типу і нефропатією доповнення схеми лікування антагоністами рецепторів ангіотензину лосартаном і ірбесартаном сповільнювало прогресування ураження нирок (первинна кінцева точка), водночас не впливаючи на більшість вторинних серцево-судинних точок. Коли названі два дослідження піддали мета-аналізу, то виявили достовірне зменшення серцево-судинної захворюваності в основній групі. Таким чином, можна сказати, що антагоністи рецепторів ангіотензину сприятливо знижують АТ.

4.3. Дослідження, в яких вивчали вплив на клінічні події при більш і менш активному зниженні артеріального тиску

Більшість доступної інформації походить із найбільшого дослідження такого типу — НОТ, але стали доступними також нові дані невеликих досліджень (у хворих-діабетиків). Дані мета-аналізу, проведеного групою BPLTT (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists), в який залучили 22 000 пацієнтів із 5 досліджень, засвідчили достовірні переваги більш інтенсивного зниження АТ у контексті зменшення рівнів інсульту й серйозних серцево-судинних подій, особливо в діабетиків. Більше інформації можна отримати з останніх плацебо-контрольованих досліджень (див. вище), в яких плацебо-групам призначали менш інтенсивну гіпотензивну терапію. Нарешті, деякі непрямі докази можна одержати з таких досліджень, як HDFP, де порівнювали режими активного лікування різної інтенсивності і не досягнули однакового зниження артеріального тиску у групах терапії. Немає сумніву в тому, що нижчий АТ супроводжується принаймні тенденцією до зменшення частоти інсультів (див. розділ 4.4).

4.4. Дослідження, в яких вивчали вплив на клінічні події і порівнювали різні методи активного лікування

Після публікації Рекомендацій ESH/ESC 2003 року було опубліковано результати великого порівняльного мета-аналізу активних препаратів, зробленого групою BPLTT. Ми взяли його за основу для подальшої дискусії, водночас беручи до уваги результати найостанніших досліджень.

4.4.1. Антагоністи кальцію на противагу тіазидним діуретикам і бета-адреноблокаторам

Останній мета-аналіз 9 досліджень, де порівнювали антагоністи кальцію із старішими препаратами, включав 68 000 хворих. За зниженням артеріального тиску вони були практично ідентичні або дещо відрізнялися за співвідношенням імовірностей, що виражалося в можливих статистично недостовірних перевагах антагоністів кальцію щодо впливу на загальну і серцево-судинну смертність, частоту всіх серцево-судинних подій та інфаркту міокарда. Цей клас ліків забезпечував кращий захист від інсульту, але мав менший вплив, порівняно із старішими середниками, на частоту серцевої недостатності. Результати були подібними як для діабетиків, так і для недіабетиків. Дослідження ASCOT недавно доповнило дані щодо порівняльної ефективності первинного лікування антагоністом кальцію на противагу старішим медикаментам. Дослідження INVEST, не включене в мета-аналіз, засвідчило однакову частоту серцево-судинних подій у хворих на ішемічну хворобу серця, в яких лікування починали із антагоніста кальцію (верапамілу, часто в комбінації з інгібітором АПФ) або бета-адреноблокатора (атенололу, часто в комбінації з діуретиком). Лікування амлодипіном викликало дещо більше зниження артеріального тиску, що супроводжувалося достовірним зниженням частоти інсульту, смертності від серцево-судинних та всіх причин. Як і в більшості інших досліджень, у дослідженні ASCOT більшість пацієнтів одержували комбіновану терапію (антагоніст кальцію та інгібітор АПФ на противагу бета-адреноблокатору і тіазидному діуретику).

4.4.2. Інгібітори АПФ на противагу тіазидним діуретикам і бета-адреноблокаторам

Група BPLTT провела аналіз 6 досліджень, які включали 47 000 рандомізованих пацієнтів і в яких порівнювали інгібітори АПФ з діуретиками і бета-адреноблокаторами. Групове співвідношення ймовірностей, що виражалося в можливих перевагах перших на противагу старішим препаратам, було статистично недостовірним щодо загальної смертності, частоти всіх серцево-судинних подій, серцево-судинної смертності та частоти виникнення ішемічної хвороби серця. Однак спостерігали недостовірні тенденції до менш ефективного протекторного впливу названого класу препаратів щодо інсульту і застійної серцевої недостатності. Недостовірні відмінності виявляли щодо загальних і причинно-специфічних подій, коли в мета-аналізі окремо розглядали діабетиків і тих, хто діабету не мав.

Слід пам’ятати, що дослідження, в яких порівнювали інгібітори АПФ із діуретиками, давали не завжди однозначні результати. У другому австралійському дослідженні артеріального тиску гіпертоніки, рандомізовані на прийом інгібітору АПФ, мали знижену кількість серцево-судинних подій, порівняно із тими, хто приймав тіазидні діуретики, хоча ця різниця була невеликою, тільки в чоловіків і достовірна лише при включенні рецидивуючих подій. У дослідженні ALLHAT, навпаки, гіпертоніки, котрі отримували діуретик хлорталідон, засвідчували аналогічну частоту ішемічної хвороби серця (первинна кінцева точка), порівняно з тими, кого рандомізували на прийом лізиноприлу, але рівні серцевої недостатності й інсульту були достовірно нижчі у групі діуретиків (де також виявляли і більше зниження артеріального тиску).

4.4.3. Інгібітори АПФ на противагу антагоністам кальцію

Порівняння двох класів препаратів проведено в мета-аналізі групи BPLTT, що включав 26 000 пацієнтів із 6 досліджень. Результати засвідчили, що співвідношення ймовірностей, яке виражалося у відносних перевагах двох режимів лікування, було недостовірним щодо загального рівня коронарних подій, серцево-судинної і загальної смертності, а також частоти виникнення ішемічної хвороби серця. З іншого боку, захист від інсульту був ліпший при використанні антагоністів кальцію, а від серцевої недостатності — при застосуванні інгібіторів АПФ.

4.4.4. Антагоністи рецепторів ангіотензину на противагу іншим препаратам

У п’яти дослідженнях порівнювали антагоністи рецепторів ангіотензину з іншими гіпотензивними середниками. Їх мета-аналіз залишається доволі складним. У дослідженні LIFE у більш ніж 9000 хворих-гіпертоніків із ЕКГ-ознаками гіпертрофії лівого шлуночка середній артеріальний тиск знижувався до того самого ступеня у групах тих пацієнтів, які почали приймати лосартан або бета-адреноблокатор атенолол. Протягом 5-річного спостереження у групі лосартану виявили 13% зниження частоти серйозних серцево-судинних подій (первинна кінцева точка) за відсутності відмінностей у частоті інфаркту міокарда, але з 25% різницею щодо частоти інсульту. Достовірне зменшення частоти нефатального інсульту (хоч останній і не був первинною кінцевою точкою) також виявляли в пацієнтів похилого віку в дослідженні SCOPE, де кандесартан знижував АТ дещо більше, порівняно із звичайним лікуванням. У дослідженні MOSES серед приблизно 1500 гіпертоніків із цереброваскулярними епізодами в анамнезі було проведено порівняння ініціюючого лікування епросартаном або антагоністом кальцію нітрендипіном. Протягом середнього періоду спостереження 2,5 року і при аналогічному зниженні АТ рівень серцево-судинних подій був достовірно нижчий у групі епросартану, тоді як частота інсультів знижувалася лише тоді, коли брали до уваги рецидивуючі їх форми в одного і того самого хворого. У дослідженні JIKEY HEART у понад 3000 японських пацієнтів-гіпертоніків високого ризику, який був наслідком супутньої ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, діабету або множинних факторів ризику, доповнення лікування вальсартаном знижувало артеріальний тиск з 139/81 мм рт. ст. до 132/78 мм рт. ст. Протягом 3–річного періоду лікування це супроводжувалося вираженим зниженням частоти інсульту (на 40%), порівняно із групою, в якій додаткове зниження АТ (132/78 мм рт. ст.) досягалося при додаванні препаратів інших, ніж антагоністи рецепторів ангіотензину. Нарешті, у дослідженні VALUE понад 15 000 гіпертоніків високого ризику рандомізували на лікування вальсартаном або антагоністом кальцію амлодипіном. Протягом 5-річного спостереження у групі амлодипіну відзначали дещо нижчий АТ, порівняно з групою вальсартану. Частота серцевих подій і смерті (первинні кінцеві точки) достовірно не відрізнялася між двома групами, але відзначали достовірне зменшення частоти інфаркта міокарду і недостовірну тенденцію до зниження частоти інсульту у групі амлодипіну; з другого боку, ризик серцевої недостатності був нижчий у групі вальсартану. Згруповані дані засвідчили, що переваги антагоністів рецепторів ангіотензину у профілактиці серцевої недостатності дуже значні у хворих-діабетиків, хоча кількість подібних спостережень невелика.

Недавно зроблено припущення, що антагоністи рецепторів ангіотензину забезпечують гірший захисний ефект від інфаркту міокарда, порівняно з іншими класами гіпотензивних середників. Проте це не було підтверджено всебічними, недавно опублікованими мета-аналізами, котрі свідчать, що частота цього стану однакова при використанні різних препаратів. Безпосередні порівняння між загальними і причинно-специфічними ефектами антагоністів рецепторів ангіотензину й інгібіторів АПФ (тобто класами ліків, котрі специфічно протидіють серцево-судинним впливам системи “ренін-ангіотензин”) при гіпертензії недоступні, проте саме тому результати ще не завершеного дослідження пацієнтів високого ризику з високим та нормальним АТ, рандомізованих на прийом раміприлу або телмісартану (ONTARGET), дуже важливі. Порівняльні рандомізовані дослідження серцевої недостатності в пацієнтів після інфаркту міокарда з дисфункцією лівого шлуночка засвідчили відсутність достовірної різниці між групами терапії щодо частоти інсульту, серйозних коронарних подій і серцевої недостатності в пацієнтів, лікованих інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину. Останній мета-регресивний аналіз, проведений групою BPLTT, вказує, що останні мають той самий опосередкований через АТ вплив на коронарні події, що й інгібітори АПФ, хоч інгібітори АПФ чинять і незначні плейотропні впливи.

4.4.5. Дослідження з бета-адреноблокаторами

Порівняння бета-адреноблокаторів з іншими гіпотензивними середниками недавно оцінювали в контексті результатів двох великих рандомізованих досліджень — LIFE і ASCOT, причому обидва вони засвідчили перевагу антагоністів рецепторів ангіотензину і, відповідно, антагоністів кальцію над ініціальною терапією бета-адреноблокаторами, якщо йшлося про рівень інсульту (LIFE) або рівень інсульту і смертність (ASCOT). Ці два дослідження серйозно вплинули на останній мета-аналіз, в якому дійшли висновку, що ініціальна терапія бета-адреноблокаторами гірша, ніж інші шляхи лікування, для запобігання інсульту, але не інфаркту міокарда чи для зменшення смертності. На основі аналогічного мета-аналізу Національний інститут здоров’я і клінічної якості (NICE) Великобританії рекомендував використання цього класу ліків як гіпотензивних середників четвертого ряду. Такі висновки слід розглядати і уважно, і критично. Обидва дослідження (LIFE і ASCOT) мали дизайн, спрямований на раннє застосування комбінованої фармакотерапії, тому значна кількість хворих, рандомізованих на прийом бета-адреноблокаторів, фактично одержували їх комбінацію з тіазидними діуретиками. Аналогічне поєднання часто використовували у групі хлорталідону в дослідженні ALLHAT, яке не виявило неефективності цієї комбінації навіть щодо запобігання інсульту. Також у дослідженні INVEST терапевтична стратегія, яка базувалась на початковому призначенні бета-адреноблокатора і доповнювалась в більшості пацієнтів тіазидним діуретиком, супроводжувалася частотою всіх серцево-судинних і причинно-специфічних подій на рівні, близькому до того, що спостерігали при початковому призначенні антагоніста кальцію верапамілу з доповненням інгібітором АПФ трандолаприлом. Нарешті, останній мета-аналіз свідчить, що при порівнянні із плацебо лікування бета-адреноблокаторами достовірно не знижує частоту інсульту. Це хоча б частково доводить, що нижча ефективність комбінації бета-адреноблокатор — тіазидний діутетик згідно з дослідженням ASCOT може бути наслідком меншого зниження АТ, особливо центрального артеріального тиску, що спостерігали в названому дослідженні при застосуванні цього терапевтичного режиму.

Разом з тим комбінація бета-адреноблокатор — тіазидний діуретик постійно асоціюється з метаболічними розладами і новими випадками діабету (див. розділ 4.5.5) і може мати специфічні протипоказання в осіб, схильних до останнього. У будь-якому випадку результати вищеназваних мета-аналізів досліджень початкового призначення бета-адреноблокаторів добре ілюструють проблеми, притаманні багатьом останнім дослідженням, у яких комбінована фармакотерапія перешкоджає встановленню чіткого зв’язку позитивних або негативних ефектів із конкретним препаратом.

4.4.6. Висновки

Порівняльні рандомізовані дослідження свідчать, що при аналогічних зниженнях АТ різниця в рівні серцево-судинної захворюваності і смертності між різними класами препаратів невелика, таким чином підтверджуючи висновок, що їхні переваги значною мірою залежать від зниження АТ самого по собі. Оскільки кілька порівняльних досліджень зазнали невдачі при застосуванні двох типів активної терапії, було проведено мета-регресивний аналіз. Згідно з його висновками, деякі гіпотензивні препарати можуть мати певні причинно-наслідкові впливи, незалежні від артеріального тиску (тобто прогноз не корелює із змінами АТ) — зокрема, це стосується антагоністів кальцію щодо частоти інсульту й інгібіторів АПФ щодо частоти коронарних подій. Цей ефект, проте, невеликий (5–10%), і домінуючий захисний вплив ліків реалізовується через зниження артеріального тиску. З другого боку, індивідуальні дослідження і їх мета-аналізи загалом одностайні в констатуванні нижчого протекторного ефекту антагоністів кальцію порівняно з діуретиками/бета-адреноблокаторами, інгібіторами АПФ і блокаторами рецепторів ангіотензину в запобіганні новим випадкам серцевої недостатності, що не залежить від можливих відмінностей у показниках АТ між різними видами лікування. Часто зазначають, що “нові випадки” серцевої недостатності є складним діагнозом і при призначенні антагоністів кальцію він ускладнюється набряком у ділянці кісточок унаслідок вазодилятації. Більше того, деякі препарати, наприклад діуретики, можуть не запобігати цьому стану, а лише маскувати симптоми. Це привело до того, що в останніх дослідженнях (наприклад VALUE) лише госпіталізація з приводу серцевої недостатності вважається за прийнятну кінцеву точку, а це забезпечує більш переконливі докази обмеженого захисного ефекту антагоністів кальцію порівняно з антагоністами рецепторів ангіотензину щодо виникнення серцевої недостатності. Отже, є підстави припустити, що при запобіганні серцевій недостатності гуморальні ефекти, на які гетерогенно впливають різні гіпотензивні агенти, можуть відіграти певну роль. Проте навіть за таких обставин зниження артеріального тиску залишається першорядним, оскільки в гіпертоніків з коронарними захворюваннями у дослідженні ACTION зменшення АТ на 14,5/7,6 мм рт. ст. у групі, рандомізованій на прийом ніфедипіну сповільненого вивільнення, виявляли 38% зменшення частоти госпіталізацій з приводу серцевої недостатності, порівняно із плацебо.

4.5. Рандомізовані дослідження, які базувались на проміжних кінцевих точках

Можливість існування клінічно значущих відмінностей у позитивних ефектах різних класів гіпотензивних агентів неможливо дослідити лише з допомогою досліджень, які оцінювали вплив на клінічні події. Субклінічні ураження органів виникають набагато раніше, ніж конкретні події в континуумі серцево-судинних захворювань, і вони можуть бути набагато чутливіші до специфічної, диференційованої дії різних класів медикаментів. Тому ми розглядаємо рандомізовані дослідження, в яких застосовують як кінцеві точки такі субклінічні зміни.

4.5.1. Серце

У більшості досліджень продовжують оцінювати ефективність різних гіпотензивних агентів при асоційованій з гіпертензією гіпертрофії лівого шлуночка головним чином за допомогою ехокардіографічного вимірювання маси лівого шлуночка, але лише кілька з них відповідають чітким критеріям і надають надійну інформацію. Оскільки дослідження гіпертоніків із гіпертрофією лівого шлуночка не можуть бути плацебо-контрольовані, а лише такими, в яких порівнюють активні шляхи лікування, 1) у них слід включати велику кількість хворих з метою виявлення невеликих міжмедикаментозних відмінностей; 2) тривалість терапії має становити принаймні 9–12 місяців, 3) АТ мусить однаково знижуватися в порівнюваних групах. Унаслідок обмежень багатьох досліджень мета-аналізи не можуть бути абсолютним доказом переваг специфічних класів ліків.

Більш надійна інформація забезпечується великими й адекватно спланованими дослідженнями. У трьох із них засвідчено однакове зменшення маси лівого шлуночка при застосуванні інгібіторів АПФ (відповідно лізиноприл, еналаприл і фосиноприл), в одному — однакове зниження цього параметра при терапії антагоністом рецепторів ангіотензину (кандесартан) й інгібітором АПФ (еналаприл) і ще в одному — однакове зниження згаданого показника при лікуванні антагоністом кальцію (лацидипін) і бета-адреноблокатором (атенолол). Кілька досліджень засвідчили більший регрес маси лівого шлуночка при використанні кількох антагоністів рецепторів ангіотензину (відповідно вальсартан, ірбесартан, лосартан), порівняно з бета-адреноблокаторами (атенолол), і цей висновок був суттєво підсилений великим ехокардіографічним субдослідженням дослідження LIFE (960 пацієнтів), що підтвердило достовірно вираженіше зменшення ступеня гіпертрофії лівого шлуночка при терапії лосартаном на противагу атенололу. В інших двох великих дослідженнях порівнювали фіксовану комбінацію інгібітор АПФ–діуретик (периндоприл–індапамід) з бета-адреноблокатором атенололом і, відповідно, інгібітором АПФ еналаприлом, але більше зменшення маси лівого шлуночка в цьому випадку при комбінованій фармакотерапії асоціювалося з більшим зниженням артеріального тиску і достовірно корелювало із вираженим зменшенням центрального АТ. Подальшу інформацію забезпечили ще два дослідження, де для оцінки маси лівого шлуночка застосовували ЯМР. У відносно великому дослідженні блокатор рецепторів альдостерону еплеренон і інгібітор АПФ еналаприл були однаково ефективні і їх комбінація була ефективніша від монотерапії кожним агентом і приводила до більшого зниження АТ. У невеликому дослідженні порівнювали антагоніст рецепторів ангіотензину телмісартан із бета-адреноблокатором, який має альфа-адреноблокуючі властивості, карведилолом, при цьому виявлявся достовірно більший вплив телмісартану на 24-годинне зниження артеріального тиску.

Отже, можна сказати, що інформація з адекватних досліджень засвідчує, що зниження артеріального тиску будь-яким агентом або їх комбінацією може супроводжуватися зворотним розвитком гіпертрофії лівого шлуночка, і що еквівалентна ефективність забезпечується інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину, блокаторами кальцієвих каналів і, ймовірно, антагоністами рецепторів альдостерону, з них принаймні антагоністи рецепторів ангіотензину мають вищу ефективність, ніж бета-адреноблокатори. Щодо діуретиків, то лише одне адекватно сплановане дослідження засвідчило достовірну ефективність індапаміду; воно ж довело його вищу ефективність, порівняно з інгібітором АПФ еналаприлом. Оскільки це було єдине дослідження, в якому інгібітор АПФ не викликав зменшення маси лівого шлуночка, важко робити висновки на основі порівняльної ефективності сечогінних засобів на противагу інгібіторам АПФ у регресі гіпертрофії лівого шлуночка.

Останні дослідження забезпечили додаткову клінічну інформацію: два з них були довготерміновими і вони засвідчили, що регрес гіпертрофії лівого шлуночка утримується з часом (але максимум до 2–3 років). Велике дослідження, подібне до LIFE, засвідчило, що викликане терапією зменшення маси лівого шлуночка є достовірно і незалежно асоційоване зі зниженням серйозних серцево-судинних подій, інсульту, серцево-судинної і загальної смертності, таким чином підтвердивши результати інших тривалих обсерваційних досліджень.

Інтерес до фібротичного компонента гіпертрофії лівого шлуночка посилився при введенні в практику двох нових неінвазивних методик: два останні рандомізовані контрольовані дослідження регресу гіпертрофії лівого шлуночка повторно проаналізували з допомогою методу ехорефлективності і при цьому виявили, що антагоніст рецепторів ангіотензину лосартан достовірно ефективніший від бета-адреноблокатора атенололу у зменшенні індексу ехорефлективності міокардіального фіброзу, а інший препарат цього класу кандесартан ефективний у тому самому діапазоні, що й інгібітор АПФ еналаприл. Біохімічні маркери фіброзу, наприклад, пропептид проколагену 1 і 3 типу, знижуються у напрямку зменшення вмісту колагену у хворих, що одержували лосартан, але не атенолол. У двох порівняльних дослідженнях рівень натрійуретичних пептидів зменшувався при терапії лосартаном і підвищувався під час використання атенололу, що свідчить про їх антагоністичні впливи на піддатливість лівого шлуночка.

Певні докази щодо гетерогенних ефектів різних гіпотензивних агентів на гіпертрофію лівого шлуночка також доступні з електрокардіографічних досліджень. Дослідження LIFE засвідчило, що лосартан був достовірно ефективніший від атенололу в індукції регресування ЕКГ-показників лівошлуночкової гіпертрофії, що було підтверджено й ехокардіографічно. Нижчі величини гіпертрофії за даними ЕхоКГ протягом лікування були достовірно пов’язані із нижчими рівнями серцево-судинної захворюваності і смертності. У двох невеликих дослідженнях інший антагоніст рецепторів ангіотензину — ірбесартан був більш ефективний від атенололу, а інгібітор АПФ еналаприл — від антагоніста кальцію нізолдипіну за ЕКГ-показниками лівошлуночкової гіпертрофії.

Менше інформації є про порівняльні ефекти різних гіпотензивних середників щодо діастолічних розладів, котрі часто виникають при гіпертензії і нерідко — паралельно зі шлуночковою гіпертрофією. Два дослідження засвідчили більше зменшення маси лівого шлуночка при використанні антагоністів рецепторів ангіотензину (лосартан, ірбесартан), порівняно з атенололом, але обидва вони не засвідчили відмінних ефектів використовуваних режимів терапії на допплерівські показники діастолічної функції. Великі дослідження, в яких діастолічна дисфункція є первинною кінцевою точкою, ще не завершені.

Недавно особливу увагу стали приділяти ехокардіографічному вимірюванню розмірів лівого передсердя, що часто корелює з гіпертрофією лівого шлуночка та є передвісником серцево-судинних подій, паралельно зі все більшими доказами того, що різні гіпотензивні препарати по-різному діють на розвиток фібриляції передсердь. Два великі дослідження гіпертензії засвідчили, що блокатори рецепторів ангіотензину лосартан і вальсартан асоціюються з нижчою частотою нових випадків фібриляції передсердь, порівняно, відповідно, з бета-адреноблокатором атенололом і антагоністом кальцію амлодипіном. Нижча частота цього стану також спостерігалася у трьох дослідженнях серцевої недостатності, в яких порівнювали інгібітор АПФ еналаприл, антагоністи рецепторів ангіотензину кандесартан і вальсартан з плацебо, як варіант доповнюючої терапії. У дослідженні LIFE зменшена частота фібриляції передсердь корелювала із регресуванням гіпертрофії лівого шлуночка. У невеликих дослідженнях оцінювали ефекти антагоністів рецепторів ангіотензину щодо рецидивуючої фібриляції передсердь у хворих із попередніми епізодами аритмії. Повідомлялося про сприятливі впливи ірбесартану на противагу плацебо і лосартану на противагу амлодипіну при їх додаванні до аміодарону. Таким чином, наявні серйозні докази щодо нових випадків фібриляції передсердь і менш переконливі — щодо рецидивуючої її форми на користь блокаторів рецепторів ангіотензину, порівняно з бета-адреноблокаторами, антагоністами кальцію або плацебо. Немає порівняльних даних стосовно антагоністів рецепторів ангіотензину й інгібіторів АПФ. У цьому аспекті більше інформації має надійти з іще не завершених специфічних досліджень.

Підготував Юрій Матвієнко

(Продовження у наступному числі журналу)

* Продовження. Початок у попередньому числі журналу.