КОНСУЛЬТАНТ

АНАЛІЗ СПИННОМОЗКОВОЇ РІДИНИ

Скорочений виклад

Dean A. Seehusen, Mark M. Reeves, Demitri A. Fomin
Am Fam Physician 2003; 68:1103-1108

Лікарі різних спеціальностей часто виконують люмбальну пункцію1 з подальшим забором спинномозкової рідини (СМР), яка залишається цінним діагностичним знаряддям у виявленні хвороб центральної нервової системи (ЦНС). Найчастіше у клініці визначають лікворний вміст білка, глюкози, клітин та складу останніх, проводять мікроскопію і посів СМР щодо наявності мікроорганізмів. Додатковими методами дослідження залишаються вимірювання тиску СМР, оцінка кольору супернатанту, латексна аглютинація та полімеразна ланцюгова реакції. Розуміння важливості кожного обстеження, а також інтерпретація їх результатів дають змогу лікарям використовувати аналіз СМР як ключовий діагностичний тест при багатьох захворюваннях.

Тиск СМР

Для вимірювання тиску СМР хворий має лежати на боці із зігнутими руками та ногами, приведеними до живота. Слід пам’ятати що міжхребцевий диск коливається в діапазоні 2–5 мм при пульсі і 4–10 мм при дихальних рухах пацієнта. Останній, крім того, не повинен напружуватися і часто дихати, оскільки перше підвищує, а друге — знижує тиск ліквору.

У нормі тиск СМР коливається від 10 до 100 мм Н2О у маленьких дітей, 60–200 мм Н2О у віці 8 років і аж до 250 мм Н2О в огрядних осіб. Внутрішньочерепна гіпотензія визначається при тиску менше 60 мм Н2О. Цей стан досить рідкісний і трапляється у хворих, що перенесли черепно-мозкову травму з ліквореєю чи після серійних люмбальних пункцій.

Тиск ліквору понад 350 мм Н2О свідчить про діагноз внутрішньочерепної гіпертензії. Її виявляють при багатьох патологічних станах, включаючи менінгіт, внутрішньочерепні крововиливи і пухлини. Ідіопатичну внутрішньочерепну гіпертензію найчастіше спостерігають в огрядних жінок дітородного віку.

Ксантохромія наявна більш ніж у 90% хворих в інтервалі перших 12 годин після початку субарахноїдального крововиливу.

Колір супернатанту

У нормі СМР зовсім прозора. Вона стає мутною при наявності в 1 мм3 принаймні 200 лейкоцитів чи 400 еритроцитів. Ксантохромія — це жовтувате чи рожеве забарвлення ліквору, що найчастіше спричиняється руйнуванням еритроцитів із подальшим розпадом гемоглобіну до оксигемоглобіну, метгемоглобіну і білірубіну. Його виявляють при наявності в СМР червоних кров’яних тілець принаймні протягом 2 годин, воно існує протягом 2–4 тижнів. Ксантохромія наявна більш ніж у 90% хворих в інтервалі перших 12 годин після початку субарахноїдального крововиливу і в пацієнтів із вмістом білірубіну в сироватці 10–15 мг/дл (171–256,5 мкмоль/л). При рівні білка ліквору принаймні 150 мг/дл (1,5 г/л), що виявляють при багатьох інфекційних та запальних захворюваннях, а також при неадекватно проведеній люмбальній пункції, також може виникати ксантохромія. Те ж саме стосується і новонароджених, оскільки в цій віковій групі часто виявляється підйом лікворних білірубіну та білка. У таблиці 1 наведено узагальнені дані про зміни кольору СМР при різних патологічних станах.

Таблиця 1. Зміни кольору супернатанту ліквору та асоційовані з ними патологічні стани

Колір супернатанту СМР

Асоційовані причини або патологічні стани

Жовтуватий

Розпад формених елементів крові

Гіпербілірубінемія

Вміст білка СМР понад 150 мг/дл (1,5 г/л)

Вміст еритроцитів понад 100 000 клітин/мм3

Оранжевий

Розпад формених елементів крові

Високий вміст каротиноїдів у дієті

Рожевий

Розпад формених елементів крові

Зелений

Гіпербілірубінемія

Коричневий

Менінгеальний меланоматоз

СМР — спинномозкова рідина.

Вміст клітин у лікворі

У нормі СМР містить до 5 лейкоцитів/мм3 у дорослих і до 20 лейкоцитів/мм3 у новонароджених. 87% хворих на бактеріальний менінгіт мають вміст лейкоцитів понад 1000 клітин/мм3, а 99% — понад 100 клітин/мм3. Показники цього параметра нижче 100 клітин/мм3 більше свідчать про діагноз вірусного менінгіту.

Підвищений рівень білих кров’яних тілець також виявляють після судом, при внутрішньочерепному крововиливі, злоякісних пухлинах і багатьох запальних хворобах. У таблиці 2 наведено дані про поширені зміни ліквору при різних типах менінгіту.

Поява периферичної крові в СМР після травматичної люмбальної пункції спричинить штучне підвищення вмісту лейкоцитів у лікворі з розрахунку 1 лейкоцит на кожні 500–1000 еритроцитів при умові нормальних показників загального аналізу крові.

Травматична люмбальна пункція виявляється у 20% випадків проведення цієї процедури. Поширеною методикою є вимірювання рівня клітин у трьох пробірках з набраним ліквором. Якщо у всіх них кількість еритроцитів відносно стала, то кров скоріш за все походить із внутрішньочерепного крововиливу, якщо ж кількість клітин у кожній наступній пробірці зменшується, то це означає, що процедуру провели неадекватно.

Ксантохромія є надійнішим предиктором крововиливу. Якщо травматична люмбальна пункція зроблена в інтервалі до 12 годин від початку підозрюваного субарахноїдального крововиливу, то доцільно її повторити на один міжхребцевий проміжок вище, щоб усе-таки отримати чистий ліквор.

Клітинний склад СМР

Лейкоцити СМР у здорової дорослої людини приблизно на 70% складаються із лімфоцитів і на 30% — із моноцитів, інколи виявляють поодинокий еозинофіл чи поліморфноядерну клітину (ПМЯК). Кілька ПМЯК не є рідкістю в дітей неонатального віку.

Більшість пацієнтів із синдромом Гійєна-Барре мають до 10 моноцитів/мм3, меншість — 11–50 клітин/мм3. До 50 моноцитів/мм3 виявляють у 25% хворих на розсіяний склероз. На основі лише самого клітинного складу неможливо розрізнити бактеріальний і небактеріальний менінгіт. Лімфоцитоз наявний при вірусних, грибкових і туберкульозних інфекціях ЦНС, хоча на їх ранніх стадіях виявляють переважно ПМЯК. Останні домінують у клітинному пулі ліквору і при бактеріальному менінгіті. Разом з тим у близько 10% клінічних випадків цього стану виявляють перевагу лімфоцитів, особливо на початках захворювання і при вмісті лейкоцитів менше 1000 клітин/мм3 (таблиця 2).

Таблиця 2. Типові зміни ліквору при різних типах менінгіту

Тип дослідження Бактеріальний менінгіт Вірусний менінгіт Грибковий менінгіт Туберкульозний менінгіт

Тиск СМР

Підвищений

Зазвичай нормальний

Різний

Різний

Лейкоцити

Понад 1000 клітин/мм3

Менше 100 клітин/мм3

Різні показники

Різні показники

Типологія клітин

Переважають ПМЯК

Переважають лімфоцити*

Переважають лімфоцити

Переважають лімфоцити

Білок

Легке або відчутне підвищення

Нормальний або підвищений вміст

Підвищений вміст

Підвищений вміст

Відношення “глюкоза СМР / глюкоза сироватки”

Нормальне чи відчутне зниження

Зазвичай нормальне

Низьке

Низьке

СМР — спинномозкова рідина; ПМЯК — поліморфноядерні клітини.

*ПМЯК можуть переважати на самому початку хвороби.

Еозинофільний менінгіт визначають при вмісті більш ніж 10 еозинофілів/мм3 чи понад 10% від загальної кількості клітин СМР. У такій ситуації слід підозрювати паразитарну інвазію. Іншими можливими причинами є вірусний, грибковий чи рикетсіозний менінгіт, наявність вентрикулоперитонеальних шунтів як із нашарованою інфекцією, так і без неї, злоякісні пухлини і побічні медикаментозні реакції.

Мікроскопія

Забарвлення за Грамом позитивне у 60–80% нелікованих випадків і 40–60% випадків частково пролікованого бактеріального менінгіту. Чутливість методу залежить від причинного мікроорганізму і коливається від 90% при пневмококовому або стафілококовому менінгіті до 50% при лістеріозному менінгіті. При кандидозних та інших грибкових інфекціях інколи виявляють грибкові гіфи.

Кілька факторів впливають на чутливість методу забарвлення за Грамом. Методики концентрування і забарвлення СМР суттєво впливають на достовірність результатів. Цитоцентрифугування підвищує ймовірність виявлення бактерій. При великій кількості колонієутворюючих одиниць (КУО) зростає ймовірність позитивного результату — від 25% всіх випадків при кількості до 1000 КУО/мм3 до 75% при кількості понад 100 000 КУО/мм3. Важливим також залишається практичний досвід лабораторного персоналу — так, у США до 10% всіх результатів забарвлення за Грамом трактують неправильно.

Кислотостійке фарбування слід проводити при клінічній підозрі щодо туберкульозу. Тільки 37% перших мазків давали позитивні результати щодо наявності кислотостійких бацил, цей показних збільшувався до 87% при виконанні чотирьох мазків. Чутливість також підвищується при дослідженні лікворного осаду.

За показаннями можна використати інші барвники. Криптокок виявляють майже у 50% випадків з допомогою індійського чорнила, токсоплазми — за допомогою барвників Райта або Гімзи.

Рівні білка

Концентрація білка СМР є одним із найчутливіших показників патології ЦНС. У новонароджених його рівень досягає 150 мг/дл (1,5 г/л), у дорослих коливається від 18 до 58 мг/дл (0,18–0,58 г/л).

Підвищення білка в лікворі виявляють при інфекціях, внутрішньочерепних крововиливах, розсіяному склерозі, синдромі Гійєна-Барре, злоякісних пухлинах, деяких ендокринних розладах, прийомі певних ліків, а також на фоні широкого діапазону запальних станів (таблиця 3).

Таблиця 3. Середні величини і діапазон вмісту білка в СМР при певних захворюваннях

Стан Середній вміст білка, мг/дл (г/л) Діапазон вмісту білка, мг/дл (г/л)

Бактеріальний менінгіт

418 (4,18)

21–2220 (0,21–22,2)

Пухлина головного мозку

115 (1,15)

15–1920 (0,15–19,2)

Абсцес головного мозку

69 (0,69)

16–288 (0,16–2,88)

Асептичний менінгіт

77 (0,77)

11–400 (0,11–4,0)

Розсіяний склероз

43 (0,43)

13–133 (0,13–1,33)

Внутрішньомозковий крововилив

270 (2,7)

19–2110 (0,19–21,1)

Епілепсія

31 (0,31)

7–200 (0,07–2,0)

Гострий алкоголізм

32 (0,32)

13–88 (0,13–0,88)

Нейросифіліс

68 (0,68)

15–4200 (0,15–42,0)

Несправжній підйом концентрації білка виявляється у присутності еритроцитів при травматичній люмбальній пункції. Правильні цифри можна отримати, віднявши 1 мг/дл (0,01 г/л) білка на кожні 1000 еритроцитів/мм3 за даними дослідження з однієї і тієї ж пробірки (рівень доказів В згідно з висновками обсерваційного дослідження).

Низький рівень білка СМР може виникати при серійних люмбальних пункціях або хронічному відтіканні ліквору, коли відбувається вища від нормальної втрата цієї рідини. Також подібні зміни виявляють у деяких дітей віком від 6 місяців до 2 років, при гострій водній інтоксикації і в невеликої кількості пацієнтів з ідіопатичною внутрішньочерепною гіпертензією. Білок СМР не знижується при гіпопротеїнемії.

Рівні глюкози

Для глюкози ліквору не існує абсолютно точного нормального діапазону. Загалом у дорослої здорової особи цей показник становить приблизно 2/3 від глюкози сироватки, виміряної за 2–4 години до проведення люмбальної пункції. Таке співвідношення зменшується із підвищенням глюкози у крові. У цілому ж глюкоза СМР не перевищує 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), незважаючи на показники в сироватці. У новонароджених коливання глюкози ліквору набагато більше, а відношення “глюкоза ліквору / глюкоза сироватки” достовірно вище порівняно з дорослими.

Нейроінфекції спричиняють зниження цього параметра СМР, хоча це не характерно для інфекцій вірусної етіології (таблиця 2). Нормальні показники абсолютно не виключають подібного діагнозу, оскільки до 50% хворих із бактеріальним менінгітом матимуть нормальний рівень глюкози ліквору.

Хімічний менінгіт, запальні стани, субарахноїдальний крововилив також спричинятимуть гіпоглікорахію2. Гіперглікемія залишається єдиною причиною підвищення глюкози в СМР, оскільки жоден патологічний процес нервової системи подібного не викликає.

Посів ліквору ще досі залишається золотим стандартом для підтвердження діагнозу бактеріального менінгіту.

Посів СМР щодо наявності мікроорганізмів

Посіви на 5% овечому кров’яному агарі чи збагаченому шоколадному агарі залишаються золотим стандартом підтвердження діагнозу бактеріального менінгіту. Антибіотикотерапія (особливо внутрішньовенна чи внутрішньом’язова) перед люмбальною пункцією з цього приводу може знизити чутливість методу.

Ентеровірус, провідну причину вірусного менінгіту, можна виявити у 40–80% випадків. Чутливість посіву з приводу простого герпесу досягає 80–90%, але він потребує 5–7 днів для одержання позитивного результату. Результати посіву на предмет вірусів рідко впливають на первинну терапію менінгіту.

Туберкульозну паличку найкраще виявляють шляхом забору кількох порцій ліквору. Оптимальна його кількість — мінімально 15 мл, оптимально 40–50 мл. Позитивні результати одержують у 56% випадків при одиничному заборі СМР і в 83% — при серійному. Час їх очікування — до 6 тижнів.

Посів на грибки дає позитивні результати у більш ніж 95% інфікованих Cryptococcus neoformans і в 66% випадків кандидозного менінгіту, інші збудники знайти менш реально. Аналогічно до туберкульозного менінгіту чутливість посіву ліквору щодо грибкових інфекцій реально збільшити шляхом одержання великих кількостей СМР з допомогою кількох люмбальних пункцій.

Латексна аглютинація

Латексна аглютинація (ЛА) дозволяє швидко виявити бактеріальні антигени ліквору. При інфікуванні Haemophilus influenzae її чутливість сягає 60–100%, чого не скажеш про інші бактерії. Специфічність ЛА дуже низька, однак вона може бути корисною при частково лікованому менінгіті при негативних результатах посіву ліквору. Оскільки хибно-позитивні результати стають причиною непотрібного лікування, сьогодні ЛА рутинно не використовують. Деякі дослідники вважають за доцільне застосовувати її у випадках підозри на бактеріальний менінгіт при негативних результатах забарвлення за Грамом і посіву СМР протягом 48 годин від початку захворювання.

Полімеразна ланцюгова реакція особливо корисна для діагностики вірусного менінгіту.

Полімеразна ланцюгова реакція

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) стала значним проривом у діагностиці менінгіту. Вона має високу чутливість і специфічність при різних інфекціях ЦНС, для її проведення потрібна дуже невелика кількість ліквору. Незважаючи на відносно високу ціну цього методу, загалом, він, імовірно, сприятиме економії коштів завдяки зменшенню діапазону загальних діагностичних втручань.

ПЛР особливо корисна в діагностиці вірусного менінгіту. При її проведенні із СМР чутливість сягає 95–100%, зокрема, вона становить 100% для вірусів простого герпесу 1 типу, Епштейна-Барра й ентеровірусів. ПЛР є швидшою у виконанні та чутливішою порівняно із посівом ліквору при ентеровірусному менінгіті. При позитивних результатах ПЛР щодо ентеровірусу можливі більш рання госпіталізація та менший діапазон терапевтичних втручань (рівень доказів В за результатами ретроспективного аналізу медичної документації).

ПЛР залишається найчутливішим засобом для виявлення цитомегаловірусних нейроінфекцій і практично заміняє біопсію головного мозку як золотий стандарт діагностики герпетичного енцефаліту.

Вона має чутливість 54–100% і специфічність 94–100% при туберкульозному менінгіті та, ймовірно, замінить при цьому стані кислотостійке фарбування і бактеріальний посів як методи діагностичного вибору. Також ПЛР є чутливою при гострому (але не хронічному) нейросифілісі. Сьогодні її інтенсивно досліджують щодо цінності як діагностичного методу при бактеріальному менінгіті та інших інфекціях ЦНС.

Підготував Юрій Матвієнко