НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Родинна (сімейна) медицина в Австралії*

*Закінчення. Початок у січневому і лютневому числах журналу

Усі лікарі в медичних центрах мають доступ до історій хвороб (які тут називають files) усіх пацієнтів і можуть замінювати одне одного у вечірній час чи у вихідні дні, що особливо до вподоби багатьом молодим лікарям (а ще більше лікаркам), які, на відмінну від старшого покоління родинних лікарів, хочуть мати ще і світське життя і віддають перевагу гнучкому графіку роботи. До того ж частина молодих лікарів не любить довго затримуватися на одному місці і серйозно “обростати” своїми регулярними пацієнтами. Мало хто з молодшого покоління планує пропрацювати в одному медичному центрі протягом 30 років (що характерно для старшого покоління родинних лікарів).

Деякі медичні центри випускають свої невеличкі газетки з санітарно-освітніми матеріалами, які також містять рекламні матеріали про ці медичні центри (години роботи, адреси, імена лікарів).

Ті ж лікарі, що працюють поодинці у своїх кабінетах (їх іноді називають solo medical practitioners — “солістами”), особливо в сільській місцевості, часто-густо мають забезпечувати своїх хворих цілодобовою медичною допомогою. Вони дають хворим номер свого мобільного телефону або пейджера і в разі необхідності можуть приїхати вночі оглянути свого хворого у приватному кабінеті чи навіть у хворого вдома. Як тут кажуть, зробити домашній візит — to do a home visit. Ці лікарі працюють, як колись за царя працювали земські лікарі. Вони відмовляються зливатися з іншими медичними центрами, бо хочуть зберегти свою самостійність.

На відміну від США в Австралії поки що не існує професії помічника лікаря (чи фельдшера). Проте все більше родинних лікарів починає наймати медичних сестер (practice nurse). Медсестри розвантажують лікаря від малопродуктивної та рутинної праці (вакцинація, перев’язка ран, проведення процедур, запис електрокардіограм, спірометрії, ведення медичних форм та заповнення питальників, догляд за операційною, автоклавування), що дозволяє лікареві заощадити багато часу.

Слід підкреслити, що година праці медсестри оплачується як мінімум утричі дешевше ніж за цей час може заробити родинний лікар. Проте деякі родинні лікарі (особливо ті, що працюють поодинці) вважають, що фінансового зиску від медсестер мало (і їх потрібно вчити і постійно збільшувати зарплатню) і є небезпека, що в майбутньому медсестри можуть “відбитися від рук” і працювати незалежно від родинних лікарів. Тим більше що австралійський уряд уже створив прецедент, створивши посаду independent nurse practitioner — “незалежної практикуючої медсестри” для роботи у віддалених місцевостях країни. Таким медсестрам дозволили самим виписувати рецепти і скеровувати хворих на рентгенологічні дослідження. Якщо таким медсестрам дозволять працювати у великих містах, то якість охорони здоров’я, на думку Австралійської медичної асоціації, суттєво знизиться. Проте австралійський уряд зацікавлений у такій перспективі, бо медсестрам можна платити значно менше, ніж лікарям, і можна прозвітувати перед австралійськими виборцями, що проблему браку лікарів вирішено раз і назавжди! До речі, сьогодні австралійські бюрократи серйозно розглядають питання, щоб дозволити медсестрам, фізіотерапевтам, фармацевтам та подаїтристам виконувати традиційно лікарські функції (робити первинний огляд хворого, виписувати рецепти, давати лікарняні листки тощо). Але скажіть мені, навіщо створювати “босоногих лікарів”, як це робили в Китаї, у багатій і цивілізованій країні Австралії? Чи не краще “потрусити калиткою” і просто збільшити кількість студентів-медиків в університетах?

Реєстраторки (Receptionist) не тільки ведуть запис хворих на прийом до лікаря і знаходять на полицях історії хвороб пацієнтів, вони також “працюють на касі” — приймають оплату за лікування від хворих і в перервах між змінами стежать за чистотою та порядком у лікарських кабінетах. Як правило, реєстраторки комп’ютерно грамотні, бо нині запис хворих у більшості медичних кабінетів здійснюється за допомогою комп’ютерних програм (лікар теж може це робити на своєму комп’ютері). Реєстраторкам також доводиться друкувати листи лікаря і працювати в Інтернеті (більшість лікарів в Австралії отримує результати аналізів електронною поштою). Деякі з реєстраторок можуть записувати електрокардіограми чи проводити спірометрію.

Серед австралійських лікарів немає одностайної думки, чи повинна реєстраторка проводити “медичне сортування хворих”, коли родинний лікар зайнятий іншими хворими, проте вона зобов’язана повідомити лікаря про всі “підозрілі випадки”, коли людина страждає, скажімо, на болі в ділянці серця чи має якусь висипку на шкірі. У медичних центрах, де наймають медсестер, у таких випадках реєстраторки одразу викликають медичну сестру, а вона вже приймає рішення, чи слід негайно повідомити лікаря. У будь-якому випадку родинний лікар несе повну юридичну відповідальність за неправильні дії свого персоналу.

Далеко не кожну австралійську реєстраторку можна назвати австралійською красунею, головне — щоб вона могла впоратись зі своїми обов’язками і була привітна з пацієнтами. Не всі з них дуже молоді, наприклад, двом з трьох реєстраторок, котрі працюють у моєму медичному центрі, понад 50 років (до речі, в Австралії заборонено відмовляти людям у працевлаштуванні через їхній вік, і деякі люди у своїх анкетах-заявах на роботу свідомо не вказують його). У деяких медичних центрах реєстраторки мають уніформу або просто мають носити одяг, у якому білий верх і темний низ. За свою працю вони отримують у штаті Квінсленд 18–20 доларів на годину.

У медичних центрах, де об’єднуються 5 і більше лікарів, окрім реєстраторок та медсестер, ще наймають на повну ставку і т. зв. менеджерів (Practice manager), котрі звільняють лікарів від поглинаючої багато часу організаційної праці з молодшим персоналом (підшуковування персоналу, медичних приладів та медикаментів, планування розкладу роботи, розгляд скарг пацієнтів, робота з паперами, робота з бухгалтером, тощо). Такі менеджери зароблять приблизно 40 тисяч австралійських доларів на рік.

Я часто згадую слова мого друга лікаря Петра Петровича Герасимюка, котрий очолює кардіологічне відділення в Черкасах, що якби він жив у 19 столітті, то був би не лікарем, а священиком. Адже медична опіка — це значно більше, ніж просто призначення ліків для лікування хвороб. Як правило, австралійський родинний лікар має дуже привітні і дружні стосунки з переважною більшістю своїх хворих. Проте австралійський родинний лікар намагається поєднувати в собі ролі медика, просвітителя, друга, охоронця державної скарбниці та невеличкого бізнесмена, бо родинна медицина в Австралії є не тільки гуманною професією, а і приватним бізнесом. Родинний лікар часто проявляє альтруїстичні почуття до своїх хворих (і на відміну від місцевих юристів часто виконує паперову роботу для пацієнтів задурно), проте він має заробляти собі на життя, дати освіту своїм дітям і мати можливість відпочивати у комфортних умовах після виснажливої праці. Певною мірою кожен лікар є і бізнесменом, котрий має планувати роботу свого медичного кабінету таким чином, щоб заробляти якнайбільше. Лікар, котрий володіє медичним центром, називається директором чи патроном (practice principal). Він наймає інших лікарів та молодший персонал і за допомогою свого менеджера керує роботою медичного центру, займаючись, серед іншого й господарськими проблемами.

Як правило, лікарі, котрі спільно володіють медичним центром (їх тут називають партнерами — partners) чи працюють незалежно один від одного під одним дахом (їх називають спільниками — associates), заробляють більше, ніж лікарі, котрі працюють окремо.

Цікаво, що заробітки лікарів залежать і від тієї обставини, як багато лікарів об’єднується в одному медичному центрі. Згідно з даними Австралійського бюро статистики пересічний родинний лікар в Австралії у 2002 році в середньому заробляв 101 тисячу австралійських доларів на рік (до виплати податків). Проте ті лікарі, котрі працюють у невеличких медичних центрах (де об’єднується 2–5 лікарів), заробляли в середньому всього 95 тисяч доларів. Водночас у великих медичних центрах (понад 10 лікарів) середні заробітки становили 107 тисяч доларів на рік. Це можна пояснити і раціональнішим використанням дорогого медичного обладнання у великих медичних центрах, і гнучкішим розкладом роботи великих медичних центрів. На жаль, витрати на медичний центр зростали на 6% щорічно протягом останніх 7 років, тоді як виплати за консультації лікарям від Державної комісії зі страхування здоров’я зростали тільки на рівні інфляції країни (два-три відсотки на рік).

Керівництво деяких медичних центрів навіть не приховує, що основною його метою є досягнення максимальних прибутків (що виглядає досить цинічно і скоріше по-американськи, ніж по-австралійськи). З одного боку, це досягається максимальною раціоналізацією організації праці лікарів. З іншого боку, лікарям “рекомендують” скеровувати хворих до своїх рентген-кабінетів, фізіотерапевтів та інших фахівців і проводити найбільш фінансово вигідні типи консультацій. Скажімо, якщо родинний лікар за годину проведе 7 “стандартних консультацій”, кожна з яких має формально тривати від 5 до 20 хвилин, то він заробить мінімум 220 доларів, якщо ж родинний лікар за годину проведе тільки дві “довгі консультації”, що мають тривати від 20 до 40 хвилин, то він як мінімум може заробити 118 доларів. Парадокс ситуації полягає в тому, що ті лікарі, котрі практикують “швидку медицину”, синонімом якої може тільки бути слово “неякісна”, можуть винагороджуватися державною системою страхування майже вдвічі краще, ніж лікарі, котрі знаходять час детально вислухати й оглянути хворого. Щоб подолати це безглуздя, австралійська система державного медичного страхування запровадила нові типи консультацій “поліпшеної первинної медичної опіки”, які можна проводити хронічним хворим раз на рік і за які виплачується досить пристойна винагорода.

Або ще один приклад, як можна порівняно легко робити гроші при бажанні, — примушувати хворих приходити щоразу, щоб обговорити результати аналізів (раніше лікарі часто викликали хворих, якщо виявлялася якась патологія, або просто дзвонили своїм хворим). Проте австралійська система державного страхування відмовляється платити за телефонні консультації.

В Австралії також з’явилося кілька великих медичних корпорацій, які буквально купують лікарів (як спортсменів).

У середньому родинному лікареві пропонують до 300 тисяч австралійських доларів за підписання п’ятирічного контракту (крім того, лікар буде отримувати 50–60% від тієї суми грошей, що він зароблятиме для корпорації). У чотирьох найбільших медичних корпораціях на кінець 2005 року працювало близько 5 процентів австралійських лікарів, і 80–85% з них були налаштовані продовжувати свої контракти з корпораціями. Лікар-засновник однієї з найбільших корпорацій (Primary Healthcare) увійшов до десятка найбагатших людей Австралії. Водночас одна з таких корпорацій лопнула і лікарям не заплатили за останні два тижні праці... Критики таких медичних корпорацій стверджують, що немає жодної рації працювати на власників акцій корпорації чи на “великого боса”, коли кільком родинним лікарям можна просто об’єднатися і так само добре організувати свою роботу.

Щоб трохи зменшити податкове ярмо, багато родинних лікарів працюють під парасолькою своїх медичних компаній і намагаються занижувати свої доходи (про які вони пишуть у податковій декларації) і збільшувати витрати на бізнес (які не обкладаються податком). До цих витрат належать оплата молодшого персоналу (часто лікарю допомагають дружина чи навіть його діти підліткового віку) та охоронців, оплата за медичне обладнання та перев’язочні матеріали, різноманітні страховки, оплата за приміщення та його утримання (рахунки за телефон, електрику та необхідні ремонтні роботи), витрати на поїздки на медичні конференції (іноді в екзотичні країни), вартість автомобіля та його утримання.

Частина лікарів працює у медичних центрах, які належать іншим лікарям чи навіть просто місцевим підприємцям-“буржуям”, що не мають медичної освіти. Переважна більшість таких лікарів формально вважаються незалежними контракторами (independent contractor), але іноді їх наймають на роботу і вони стають “найманцями” (employee). В обох випадках ці лікарі не повинні ні за що платити, проте медичний центр виплачує їм тільки 55–70% від тієї суми, що вони заробляють, або мінімальну платню за годину (приблизно 60–70 австралійських доларів), якщо до них приходить замало хворих на прийом.

Родинні лікарі (як і всі інші працюючі австралійці) також мають перераховувати мінімум 9% відсотків від зарплати у свій пенсійний фонд. Більшість лікарів також страхується на випадок втрати працездатності (income protection), раптового захворювання (trauma insurance) чи передчасної смерті (life insurance).

Раніше лікарі, котрі йшли на пенсію, традиційно продавали свій медичний кабінет та т. зв. goodwill — клієнтуру, репутацію та зв’язки фірми. Останнім часом лікарям нескладно продати приміщення свого медичного кабінету, але рідко хто нині купляє goodwill, бо лікарів усюди бракує, і хворим все одно доведеться шукати собі лікаря.

Зароблені у медицині гроші родинні лікарі часто вкладають у нерухомість, акції приватних компаній, купують ферми з відгодівлі худоби, вирощують бавовну чи виноград. Таким чином їм вдається законно полегшити податкове ярмо і збільшити капітал.

Ціна медичних послуг певною мірою регулюється законом капіталістичної політекономії про попит та пропозицію. У сільських районах та у місцевостях, де лікарів бракує, за відвідини родинного лікаря доводиться доплачувати частіше (у 2002 році тільки 35% прибутків сільських лікарів були за рахунок безкоштовних візитів — bulk-billing), ніж у великих містах, де ще багато лікарів задовольняються розцінками державної Комісії зі страхування здоров’я (55% від загальних прибутків). Докладніше про принципи оплати роботи лікарів в Австралії оповідається в розділі “Скільки коштує лікування в Австралії”.

У сільській місцевості додатковим суттєвим джерелом прибутку приватного родинного лікаря є його, як правило, не дуже обтяжлива, проте цілодобова робота в сільській державній лікарні.

У великих австралійських містах іноді виникає навіть конкуренція між родинними лікарями за хворих. Медичні центри намагаються привабити до себе хворих наданням безкоштовних для австралійців медичних послуг (bulk-billing), зручними для хворих годинами роботи та розташуванням центру біля зупинок громадського транспорту, наявністю лікаря жіночої статі.

В Австралії, на відмінну від Великої Британії, пацієнти не “прикріплені” до певних дільничних лікарів, а мають право консультуватися в будь-якого родинного лікаря, незалежно від свого місця проживання. Як кажуть, ми обираємо, нас обирають. Це загалом добре, бо хворий часто може знайти собі такого лікаря, котрий йому найбільше до вподоби. Згідно з даними одного з опитувань австралійських пацієнтів 94% австралійців мали свого постійного родинного доктора, половина з опитаних зверталася до одного й того ж медичного центру протягом 5 років, і тільки третина з них змінила свого родинного лікаря через незадоволення його працею чи особистістю. У середньому пересічний австралієць відвідує одного й того самого родинного лікаря протягом 10 років (проте відомий найтриваліший час — 60 років!). Загальна тенденція така: чим старіший хворий, тим імовірніше, що він має свого “регулярного” лікаря.

Коли хворий вирішує почати ходити до іншого лікаря, він може попросити нового лікаря забрати його справу (patient’s file) в попереднього родинного лікаря. Цей лікар дає хворому підписати стандартне звернення, де вказується адреса нового лікаря та прізвище хворого, і це звернення відсилається поштою до попереднього лікаря. Як правило, лікарі відсилають таку справу одне одному дуже швидко і часом безкоштовно. Іноді лікарі вимагають заплатити їм за це 20–30 доларів.

Деякі хворі перетворюються на “doctor-shoppers” — починають ходити одночасно до різних лікарів. Вони можуть робити це з різних причин (докладніше див. у розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії” на сторінці Інтернету http://home.iprimus.com.au/pavlo), проте приватний лікар не може перевірити, чи “його” хворий ходить ще й до іншого лікаря, бо це було б порушенням закону про приватність хворого.

Іноді проблеми з правом лікувати тих самих хворих виникають тоді, коли родинний лікар переходить працювати з одного медичного центру до іншого. Я маю гіркий особистий досвід такого переходу. Я пропрацював в одному великому медичному центрі п’ять років. Пропри мої неодноразові прохання протягом двох років, що мені потрібна кімната з природним, а не штучним освітленням, керівництво медичного центру не подбало про мої умови праці, і я попередив їх за чотири тижні, що переходжу працювати до іншого медичного центру. Тоді директор мого медичного центру (мій колега-лікар!) почав погрожувати мені, що він подасть на мене до суду, якщо я буду продовжувати лікувати в новому медичному центрі хворих, котрих я лікував у цьому медичному центрі. Він стверджував, що існує закон про конкуренцію у підприємництві, який забороняє переманювати клієнтів, ділові стосунки з якими розпочалися в одній приватній компанії, коли співробітник такої компанії переходить до іншої компанії чи відкриває власний бізнес. У таких ситуаціях нова компанія (коли йдеться про лікарів) має бути розташована на відстані мінімум 7 кілометрів від попередньої компанії. Мені довелося перевірити це питання з юристом Австралійської медичної асоціації, котрий запевнив мене, що цей закон на мене не поширювався, бо я не підписував жодної формальної угоди з моїм попереднім медичним центром. (Проте я знаю випадки, коли лікарі, що підписували такі угоди, вимушені були переїздити “за сьомий кілометр”). Після того, як я перестав працювати в тому медичному центрі, реєстраторкам було заборонено казати мою нову адресу моїм колишнім хворим, хоч я переїхав усього за 4 кілометри від моєї попередньої праці! Мені було прикро, що мої колеги так вчинили щодо мене та моїх хворих, тим більше що я пішов від них через їх байдуже ставлення до умов моєї праці. Я хотів би підкреслити, що в нашому штаті Квінсленд лікарів бракує, і немає жодної потреби так “битися за хворих”, бо люди чекають годинами чи навіть днями, щоб потрапити на прийом до свого лікаря. Уже через сім місяців після того, як я перейшов до нового медичного центру, я був змушений припинити запис нових хворих, бо не встигав оглядати моїх регулярних хворих. (Про те, як австралійські лікарі можуть рекламувати свої послуги, написано в розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Австралійському уряду вигідно мати приватних родинних лікарів. Консультації приватних родинних лікарів обходяться для австралійського уряду в 5 разів дешевше, ніж аналогічні консультації у приймальних відділеннях державних лікарень, де слід плати зарплатню та відпускні багатьом співробітникам (у тому числі санітарам, прибиральникам, медсестрам, носіям, охоронцям, електрикам, адміністраторам та секретарям) і страхувати лікарню за рахунок держави на випадок судового позову “залікованими хворими”. Приватний же родинний лікар сам наймає допоміжний персонал на свої зароблені під час консультацій хворих гроші, і йому ніхто не надає платної відпустки чи оплачуваного лікарняного листка.

Останнім часом в Австралії почали створювати безкоштовні для населення медичні центри, які працюють у позаробочий час неподалік від державних лікарень (after-hours bulk-billing GP clinics), щоб розвантажити приймальні відділення державних лікарень і задовольнити вимоги австралійських виборців про “безкоштовних родинних лікарів”. Знову ж таки, обслуговування одного хворого в таких центрах обходиться державі у 5 разів дорожче, ніж гонорар, який держава платить приватному родинному лікареві за надання такої самої послуги хворій людині.

На мою думку, створення безкоштовних державних поліклінік у місцевостях, де бракує лікарів, призведе тільки до розшарування населення на багатих, котрі ходитимуть до приватних лікарів, та бідних, які відвідуватимуть такі поліклініки. Прибутки приватних лікарів зростуть, також зростуть і витрати держави на утримання таких поліклінік.

На жаль, так само, як і в інших англомовних країнах (США, Велика Британія та Канада), австралійські студенти-медики поступово втрачають інтерес до родинної медицини. Якщо в 1999 році на 400 місць у клінічній ординатурі з родинної медицини в Австралії претендувало 850 студентів, то у 2003 році на 600 місць у клінічній ординатурі було тільки 616 охочих. При цьому, як правило, лишаються частково незаповненими місця у клінічній ординатурі з сільської родинної медицини (rural pathway). Причини цього явища ще досліджуються. Від родинної медицини лікарів відштовхують порівняно менші (ніж у лікарів-спеціалістів) заробітки, менша престижність спеціальності родинного лікаря, брак творчого компонента в роботі, більша професійна залежність від інших лікарів тощо. У Великій Британії, наприклад, серед студентів-медиків поширена думка, що в родинну медицину завжди потрапиш, якщо в щось інше не проб’єшся...

З іншого боку, на тих англійських медичних факультетах, де студенти-медики мали нагоду стажуватися у кабінеті родинного лікаря, інтерес до родинної медицини був вищим.

Щоб підвищити мораль родинних лікарів та їх авторитет серед населення, в Австралії щороку проводять тиждень родинного лікаря (Family Doctor Week). Під час цього тижня організовують, скажімо, крос, у якому беруть участь і лікарі. Через засоби масової інформації наголошується, що кожна родина повинна мати свого родинного лікаря і не забувати про регулярні перевірки здоров’я.

В Австралії певною мірою існує і так звана інтелектуальна криза в родинній медицині. Тільки 4% родинних лікарів беруть участь у наукових дослідженнях, хоча на родинних лікарів лягає основний тягар лікування багатьох терапевтичних, педіатричних та гінекологічних хвороб. Щоб заохотити наукові розробки, родинним лікарям пропонують невеличкі стипендії та гранти і навіть почали зараховувати очки в післядипломну освіту лікарів за участь у наукових розробках.

Безумовно, лікарем бути важко, навіть в Австралії. Постійна перевтома від тривалих годин праці та частих стресів, необхідність постійно оновлювати свої знання, зростання кількості скарг та судових позовів проти лікарів, збільшення витрат на утримання медичних центрів, негативний вплив роботи на особисте життя — усе це призводить до розчарування великої частини родинних лікарів у професії. Опитування родинних лікарів свідчать, що майже половина з них не вибрали б цю професію, якби вони знову розпочинали свою кар’єру.

Унаслідок вищевказаних чинників лікарі мають підвищений ризик захворіти на депресію та тривожні стани, також відомі факти про зловживання наркотиками, порівняно високий рівень самогубств та розлучень серед лікарів.

Хоча латинське прислів’я і закликає лікарів лікувати себе (Medice, cure te ipsum), проте в англомовних країнах лікарям рекомендують мати свого власного лікаря. На жаль, австралійські лікарі не люблять лікуватися у колег. Одне з місцевих австралійських опитувань засвідчило, що тільки 35% лікарів мали власного родинного лікаря, 75% лікарів самі призначали собі антибіотики, 20% виписували собі рецепти на транквілізатори. Друге дослідження англійських лікарів довело, що вони не люблять обстежуватися у своїх колег (робити аналізи крові, ендоскопії, кардіологічні дослідження). Серед названих причин такого небажання лікарів звертатися по медичну допомогу були страх, що їхні хвороби стануть відомі колегам (у штаті Вікторія, наприклад, існує закон, що лікарі мають повідомляти про колег, хвороби яких можуть бути небезпечними для їхніх хворих), брак часу “для себе”, переконання лікарів, що вони самі собі можуть поставити правильний діагноз і призначити лікування. Тому Австралійська медична асоціація та керівники охорони здоров’я закликають лікарів мати свого власного родинного лікаря. Цікаве дослідження було проведено протягом десяти років в Англії. Студентів-медиків першого курсу було опитано за допомогою психологічного питальника, а через десять років проаналізовано, як склалася їхня медична кар’єра. Виявилося, що психологічно вразливіші студенти найчастіше обирали своїм фахом родинну медицину та психіатрію.

Згідно з австралійським дослідженням наркоманія вражає 0,5–1% австралійських лікарів. Тяжка праця, знання про ліки, доступність рецептурних бланків та наркотичних анальгетиків (для докторської валізи невідкладної допомоги) збільшують шанси лікарів перетворитися на напівкримінальних хворих. Найчастіше лікарі зловживають наркотичними анальгетиками — петидином та фентанілом. Рідше — бензодіазепіновими препаратами та кодеїном. Під час моєї праці в одній із лікарень мені довелося оглядати у відділенні швидкої допомоги жінку з “сильними болями в животі”. Вона стверджувала, що в неї діагностували жовчнокам’яну хворобу. Я був дуже зайнятий, призначив їй препарат морфію і пішов оглядати інших хворих. Коли я повернувся для оформлення історії хвороби жінки, то її вже не було. Переглядаючи з медсестрами її історію хвороби, ми раптово виявили, що під цим ім’ям до нас приходить один з місцевих чоловіків-лікарів! Пізніше він знову мені трапився серед ночі, цього разу під своїм справжнім ім’ям, стверджуючи, що пошкодив собі плечовий суглоб, і знову просив сильних протибольових засобів...

Урядові медичні установи закликають лікарів-наркоманів повідомляти про свою хворобливу звичку і шукати допомогу в медичних управліннях своїх штатів чи звертатися до відповідного фахівця-психіатра. Родинні лікарі зобов’язані доповідати про своїх колег-наркоманів. У такому випадку починається формальне розслідування. Лікаря має обстежити призначений управлінням штату колега, на нього дають характеристики його співробітники та інші зацікавлені особи. Після того відбувається засідання управління штату, яке має прийняти рішення про можливі обмеження, які мають бути накладені на роботу лікаря-наркомана. Йому можуть заборонити працювати лікарем на деякий час, зобов’язати здавати періодичні аналізи сечі (коли саме — лікар наперед не знає), ходити на огляди до психіатра-нарколога, заборонити виписувати ліки, до яких часто розвивається звикання (т. зв. Schedule 8 drugs). Завдяки таким заходам вдається реабілітувати близько 70–80% лікарів-наркоманів. Бувають і парадоксальні випадки. Наприклад, у 2004 році Медична адміністрація (Medical Board) заборонила працювати лікарем 90-річному ескулапу через те, що в нього розвинулася деменція.

Австралійські лікарі розміщують свої приватні кабінети по-різному. Одні намагаються працювати на самоті, купуючи собі хату або “квартиру” у багатоповерховому “діловому” будинку. Інші — об’єднуються у медичні центри.

Як звичайно на вході до кабінету лікаря буде прибито досить стандартну мідну табличку з ім’ям його господаря, за яким будуть стояти декілька літер, які свідчать, де лікар закінчив медичний університет, та про його приналежність до одного з професійних коледжів Австралії. До речі, ця зроблена під золото дощечка коштує аж двісті австралійських доларів. Лікарі в Австралії заробляють відносно добре, проте за все, що пов’язане з медичним обладнанням, з них також деруть три шкури.

Медичні кабінети чи центри часто мають якусь назву. Найчастіше в ній буде названо місцезнаходження медичного центру або час його праці. Наприклад, я раніше працював у “Семидобовому медичному центрі на півострові Редкліф — Redcliffe Peninsula Seven Day Medical Centre”. Якщо в одному й тому самому районі розміщено два медичних центри, то один може називатися “Центр — Centre”, а інший — “Практика — Practice” чи “Родинна Практика — Family Practice”. Іноді медичний центр називають на честь релігійного святого чи просто “християнським”.

Якщо родинні лікарі медичного центру спеціалізуються в якійсь вужчій ділянці, то вони можуть про це зазначити в назві своєї установи. В Австралії є багато “Поліклінік з лікування раку шкіри — Skin Cancer Clinics”, “жіночих — Women’s” і “чоловічих — Men’s” центрів, поліклінік “сексуального здоров’я — Sexual Health” тощо. Цікаво, що більшість поліклінік сексуального здоров’я (чи венерологічних диспансерів, по-нашому) є державними і лікування там повністю безкоштовне та анонімне.

У Мельбурні є навіть приватний медичний центр, що переважно займається проблемами хвороб гомосексуалістів та лесбіянок і він має дещо суперечливу назву — “Точка Зору — Outlook”. У цьому центрі працюють і лікарі, що також мають відповідну сексуальну “точку зору”. До речі, назви медичних центрів бувають досить оригінальними. Один австралійський нейрохірург, що працює в місті Брізбені, назвав свій медичний кабінет — “Брізбрейн (BrizBrain)”, що означає “брізбенський мозок”.

Деякі медичні центри мають свої емблеми, які теж можуть підкреслювати характер їхньої роботи (скажімо, іграшковий ведмедик у поліклініці, де лікують багато дітей) або їх місцезнаходження (наприклад, рибка на гачку в центру, розміщеного біля моря). Моя медична емблема складається з трьох шестикутних медових сот, в яких містяться червоний хрест, український Тризуб та дві бджілки (в моєму роду було як мінімум чотири покоління бджолярів, моя бабуся Санюша лікувала людей прополісом).

На відміну від досить стандартних кабінетів дільничних лікарів у колишньому СРСР, кожний лікар Австралії в великою мірою проявляє свою індивідуальність через своє вбрання (див. розділ “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo) та інтер’єр своїх “приватних кімнат” (private rooms — так трохи кумедно по-англійськи буквально називають приватний медичний кабінет лікаря), хоча, звичайно, є багато однотипних речей….

Проте так само, як театр починається з роздягальні, кабінет лікаря починається з приймальної кімнати, де вас зустріне за столом чи стійкою привітна медсестра чи “працівниця реєстратури”, як ми сказали би в Україні. У приймальні на вас чекатимуть телевізор, журнали та газети, безкоштовна санітарно-освітня література різними мовами, плакати на стінах про необхідність регулярного обстеження (наприклад, що слід здавати цервікальний мазок Папаніколау, робити щеплення тощо).

У деяких приймальнях висять картини, їх навіть виставляють там на продаж (у мене, наприклад, висить двометрова картина “української Берегині” художниці Ольги Луценко). Водночас від програвання музичних творів лікарям довелося відмовитися, бо за це, згідно з австралійським законом про авторські права, слід тепер платити грошенята. Проте тут рекомендують, щоб була якась музика чи програма радіо, щоб пацієнти, котрі сидять у приймальній кімнаті, не чули, про що говорить реєстраторка по телефону (часто вона має дзвонити пацієнтам додому і обговорювати з ними досить інтимні питання).

Для захисту від жаркого австралійського клімату всі медичні кабінети мають кондиціонери. Не всім хворим це подобається, але без кондиціонерів просто не можна обійтися. Так само як і в родині, комусь із хворих чи лікарів надто гаряче, комусь дуже зимно...

Окрім приймальні та кабінету лікаря, у приміщенні будуть, звичайно, процедурна кімната, де медсестра чи лікар буде знімати електрокардіограми, спірограми, робитиме щеплення, інгаляції та ін’єкції, накладатиме гіпс і триматиме дефібрилятор та ліки для невідкладних випадків; операційна кімната для маленьких операцій під місцевою анестезією (вирізання раків шкіри, зашивання ран тощо), кімната-склад; кімната відпочинку та перекусок для медичного персоналу; туалети. Безумовно, у різних спеціалістів облаштування приватних кабінетів буде чимось відрізнятися.

Стіни в кабінетах лікарів пофарбовано у спокійних тонах. На чільному місці в кабінеті (або у приймальні) майже завжди буде висіти грамота-посвідчення про закінчення медичного факультету його власника. Наведу текст однієї з таких грамот мовою оригіналу:

The UNIVERSITY OF QUEENSLAND

(Герб університету)

John Smith

having fulfilled the conditions prescribed by the University

is this day admitted to the degree of

BACHELOR OF MEDICINE

AND

BACHELOR OF SURGERY

Chancellor/Vice-Chancellor/Registrar

(Печатка)

Грамота має розміри двадцять на сорок сантиметрів у рамочці і виглядає досить пристойно. На жаль, в Україні таких грамот поки не видають…

Окрім цієї грамоти, можуть бути ще й подібних розмірів документи про приналежність лікаря до коледжу приватних лікарів (FRACGP) або одного з коледжів спеціалістів, про членство лікаря в Асоціації австралійських лікарів (Australian Medical Association), до якої входить більше половини австралійських лікарів. Усі ці організації також мають свої герби, і деякі лікарі вивішують їх стандартне зображення у вигляді інкрустації на металевій основі (розмірами десять на десять сантиметрів).

Деякі лікарі також вивішують посвідчення про проходження спеціалізації (скажімо, з гінекології) чи навчання на різних курсах підвищення кваліфікації. Пригадую, скільки маленьких посвідчень тримала моя мама — кіровоградський онколог у своїй скриньці, а її хворі не могли знати та оцінити, як багато вона вчилася під час усього свого професійного життя!

Часто на решті стінного простору можуть висіти справжні картини (у мене, наприклад, висять ікона Богоматері з Дитям і картини Валентина Школьного та Зіновія Дереха) чи їх репродукції, або просто малюнки дітей лікаря чи його маленьких пацієнтів, або груповий портрет його улюбленої команди регбістів. Тут також можуть бути фотографії родини лікаря (часто їх ставлять у рамочці на робочому столі). Іноді на настінній табличці наведено цитату з Біблії або якесь розумне чи жартівливе речення.

Частину стін прикриватимуть шафи з книжками та численними інструкціями, санітарно-освітніми брошурами тощо. На відміну від своїх українських колег австралійські лікарі не соромляться заглядати у книжки у присутності своїх пацієнтів, якщо це потрібно. Особливо часто доводиться заглядати до фармацевтичного довідника. Дослідження свідчать, що австралійськім хворим подобається, коли родинний лікар у їх присутності переглядає книжку чи звертається до комп’ютерної бази даних.

На одній із стін обов’язково висітиме екран для перегляду рентгенологічних та ультразвукових знімків. До речі, у частини медичних центрів є рентгенологічні кабінети і лікар має можливість одразу переглянути знімки сам (висновок спеціаліста-рентгенолога надходить у нетермінових випадках наступного робочого дня).

У певних (неблагонадійних) районах вікна кабінетів можуть бути, як у в’язниці, захищені спеціальними ґратами на випадок спроби пограбування або зроблені дуже маленькими, щоб туди ніхто не зміг залізти. Багато медичних центрів мають систему сигналізації й охороняються приватними охоронцями. В інших медичних центрах (і таких досить багато!) кабінети взагалі не мають вікон і лікарі весь день проводять при штучному освітленні. (Це, на мою думку, погано як для здоров’я лікаря, так і для діагностики багатьох шкірних хвороб.) Більше за те, на дверях чи вікнах медичних центрів для потенційних грабіжників на ніч лишають таблички на кшталт: “Наркотиків у приміщенні немає”. Може, хтось і повірить…

Кушетка для огляду хворих завжди виглядає дуже солідно та “фундаментально”. Як правило, вона досить висока (заввишки 90–100 см) і забиратися на неї потрібно, як на п’єдестал (для цього навіть є одна-дві спеціальні пересувні сходинки). Дітям це подобається, але старенькі чи каліки іноді мають труднощі. Якщо в Україні лікар сідав на ліжко до хворого чи на стілець поруч, то тут лікар обстежує хворого стоячи. Простір під кушеткою теж використовуються раціонально — там у шухлядах зберігають різні папери тощо. Над кушеткою до стіни прикріплена спеціальна пересувна лампа, щоб давати підсилене світло при огляді ділянок тіла хворого (або гінекологічному дослідженні). До речі, гінекологічне крісло Рахмана використовують переважно тільки в операційних або кольпоскопічних кабінетах. Проте в нашому центрі ми таке електричне гінекологічне крісло (що в разі потреби підіймається) маємо і навіть виділили окрему кімнату для гінекологічних обстежень. Прості ж гінекологічні обстеження та забір цервікальних мазків більшість родинних лікарів виконують на звичайній кушетці. Місцеві гінекологи обґрунтовують це тим, що хворі при цьому почувають себе комфортніше і менше соромляться. До того ж усі інші ділянки тіла пацієнтки прикриваються простирадлом. З іншого боку, для самого ж лікаря фізично значно важче проводити ці процедури, стоячи збоку від жінки і перехиляючись через її ногу. Деякі австралійські хворі забувають знімати черевики (навіть коли вони знімають увесь одяг!) і в одного приватного гінеколога я особисто бачив над кушеткою табличку з проханням: “Будь ласка, знімайте черевики”. У більшості лікарських кабінетів кушетка і невеличкий простір перед нею заховані за пересувною ширмою, щоб хворий чи хвора мали змогу роздягтися у приватній обстановці.

В одній із шаф неподалік від кушетки будуть чекати свого часу набори одноразових шприців, пробірки для забору крові, спеціальні одноразові баночки для забору сечі (пригадую, скільки баночок з-під майонезу виносили прибиральниці з лабораторії колишньої Жовтневої лікарні Києва, де я працював!), контейнери для забору екскрементів, паперові смужки для експрес-діагностики вагітності, пробірки для бактеріальних та вірусних досліджень, дзеркала для огляду піхви та скельця для цервікальних мазків. Звичайно, щоб заощадити свій час, лікарі намагаються уникнути заборів крові, проте іноді це доводиться робити в термінових ситуаціях або в пізній час, коли в лабораторіях уже немає лаборантів.

Десь у куточку на підлозі стоятимуть портативні ваги, на яких зважуються не тільки вагітні жінки, а й діти, хворі на ожиріння, серцеву недостатність чи анорексію. Враховуючи, що кожна третя жінка в Австралії має зайву вагу, вимірні ваги порохом не покриваються… Тут же є настінний сантиметр, щоб вимірювати зріст людини.

Робочий стіл лікаря теж має бути “поважним”, часто з численними шухлядками. На ньому, як правило, лежать тонометр (сфігмоманометр) для вимірювання артеріального тиску, електронний термометр та всілякі медичні форми (рецептурні бланки, лікарняні листки, скерування на аналізи чи дослідження), які мають бути під рукою. Все ж таки їх намагаються тримати подалі від хворого, бо рецептурні бланки можуть вкрасти. Якщо, скажімо, хворий сидить по праву руку від лікаря, то ці форми будуть у лівому кутку. Деякі лікарі тримають рецептурні бланки в шухлядах столу, які замикаються, коли лікар має вийти, залишивши хворого без нагляду в кабінеті.

Над столом у стіні прикріплюють обладнання для дослідження вуха, горла, носа та очей (отоскоп та офтальмоскоп). Лікар може дотягнутися до них, не встаючи з крісла.

Австралійські лікарі також широко використовують “наочні посібники” для хворих — дозовані аерозолі (наприклад, сальбутамол), турбоінгалятори (кромолін натрію тощо), набори різних контрацептивних таблеток і т. ін.

Комп’ютери, як не дивно, ще не стали обов’язковою частиною інтер’єру (на відміну від бюрократів), особливо в лікарів зрілого віку. Проте кількість ентузіастів зростає і, мабуть, років через п’ять здійсниться повна комп’ютеризація медиків країни. (Докладніше про використання комп’ютерів у медицині див. у розділі “Стосунки між лікарем та хворим в Австралії”, сторінка в Інтернеті — http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Крісло лікаря, як правило, комфортабельне і на коліщатках, що особливо важливо при обстеженні маленьких пацієнтів, до яких треба “під’їжджати” або швидко відсунутися в разі, якщо вони почнуть на вас блювати при огляді горлянки, тощо… Деякі лікарі віддають перевагу ергонометричним стільчикам (без спинки, з сидінням під кутом та підкладками для колін).

Крісло ж для пацієнтів не таке зручне, як у лікаря, певно, з потаємною метою, щоб хворі не дуже розслаблялися і надовго в ньому не затримувалися…У психіатрів, навпаки, крісла для хворих дуже комфортабельні.

Для маленьких пацієнтів лікарі тримають у кабінеті кілька безпечних іграшок, кольорові печатки з зображенням тваринок (які ставлять на ручки дітям як нагороду), дитячі наклейки та цукерки. Крім того, австралійські лікарі від звичайних дорослих людей зовні відрізняються мало, бо білих халатів не носять. Тому багато маленьких австралійчиків при відвідинах лікаря поводяться досить розкуто, іноді навіть нахабно, нишпорячи по закутках. До того ж жінка може прийти з трьома дітьми одночасно і тоді це просто нагадує стихійне лихо. У таких випадках лікар начебто оглядає пацієнта, проте насправді уважно стежить “заднім оком”, що робить “братія”… Тут дуже слідкують, щоб у кабінеті представники підростаючого покоління не дотягнулися до якогось інструментарію, голок чи забруднених кров’ю перев’язочних матеріалів. Усі вживані голки та одноразові леза скальпелів ховають у спеціальні пластикові жовті контейнери “Sharps”. Ці контейнери намагаються розмістити десь високо, щоб дитина туди не встромила своєї допитливої ручки (а такі випадки бували!). Наповнені голками контейнери віддають на переплавку.

Таким чином, інтер’єр лікарських кабінетів сприяє австралійським лікарям максимально швидко і якісно обслуговувати своїх пацієнтів, або, як ми сказали б за радянських часів, цей інтер’єр відповідає принципам наукової організації праці.

Своєрідною частиною лікарського кабінету є докторський саквояж (або, як тут його називають, doctor’s bag — докторська валіза), бо лікарям доводиться також консультувати своїх хворих удома. У саквояжі зберігають рецепти, різні медичні форми, отоскоп, офтальмоскоп, ліхтарик для перевірки зіничних рефлексів, стетоскоп, тонометр, термометр, набір для трахеостомії, глюкометр, тестові смужки для загального аналізу сечі та вагітності, маски, рукавички, перев’язочні матеріали, пробірки для забору крові, шприци та ліки першої допомоги. (Сучасні австралійські стандарти для лікарського саквояжу можна знайти в Інтернеті — www.qip.com.au).

Австралійський уряд видає лікарям безкоштовно ліки першої допомоги щомісяця (33 різних препарати, див. на сайті Інтренету — www.hic.gov.au).

Лікарський саквояж може бути дуже різним — починаючи від дорогого американського варіанта (ціною 400 американських доларів — www.medicalbags.com) і закінчуючи дешевими великими пластиковими коробками-валізками рибалок. Одна австралійська лікарка носить своє приладдя у яскраво розфарбованій жерстяній коробці для капелюха. Інші лікарі беруть із собою на консультації персональні комп’ютери (з модемом і принтером) у спеціальних валізках з численними кишенями для лікарських речей.

Особисто я маю алюмінієвий вогнетривкий саквояж, на якому можна сидіти або використовувати його як дошку для написання рецептів.

Лікарський саквояж не рекомендують зберігати в багажнику докторського автомобіля, бо в жарких австралійських умовах там не можна тримати ліки (у таблетованих та ін’єкційних формах).

Підбиваючи підсумок, можна стверджувати, що родинна медицина завжди була і лишається одним із наріжних каменів австралійської системи охорони здоров’я. Вона забезпечує доступну і високоякісну допомогу для всіх верств австралійського населення. Тому й не дивно, що, згідно з результатами опитування громадської думки, австралійці цінують своїх родинних лікарів навіть вище, ніж лікарів-спеціалістів. Рівень задоволення родинними лікарями становив 84% (аналогічний показник у Великій Британії — 74%). До того ж багато австралійців вважають родинних лікарів своїми особистими друзями.

Доктор Павло Ангелуца

родинний лікар у Брізбені,

кандидат медичних наук (Київ),

член Королівського коледжу родинних лікарів Австралії,

секретар Українського Лікарського Товариства в Австралії