БІЛЬ У ДІЛЯНЦІ ПЛЕЧОВОГО СУГЛОБА:
ПРИЧИНИ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ*

Олег Іванів, травматолог-ортопед, к. м. н.

ДІАГНОСТИКА

Скарги і анамнез

Насамперед необхідно з’ясувати, якого характеру скарги домінують (біль, слабість, обмеження рухів, нестабільність суглоба), ретельно зібрати анамнез. З’ясовують, чи був початок захворювання раптовим, пов’язаним з травмою, чи зазнає плече пацієнта за характером його діяльності особливого хронічного навантаження. Розпитують пацієнта, в якому саме положенні руки виникає біль, чи він іррадіює, чи є постійним або гострим, а також яке положення руки забезпечує полегшення.

У хворих віком до 40 років слід насамперед запідозрити нестабільність плечового суглоба, ураження акроміально-ключичного суглоба або травму. У хворих віком понад 40 років найчастіше може бути імпінджмент-синдром та дегенеративне ураження суглоба.

rys 5a rys 5b
а. б.

Рисунок 5. Функціональні тести а) Neer б) Hawkins-Kennedy.

Щодо уражень обертальної манжетки, то молоді пацієнти частіше вказують на захворювання після гострої або хронічної травми, натомість в осіб похилого віку захворювання розвивається поступово, часто — без явної клінічної симптоматики і інструментальні дослідження можуть виявити розриви ОМ без чітких вказівок на травму в анамнезі. Основною скаргою пацієнтів є біль, він, як звичайно, локалізується більше по передньо-латеральній і верхній поверхні суглоба, при повному розриві — на рівні прикріплення m. deltoideus. Біль збільшується при навантаженні руки і підійманні її вперед. Уночі біль може бути при лежанні на ураженому боці. При гострих пошкодженнях біль виникає після падіння, підйому тягаря або навіть при тривіальному навантаженні. Наступними за частотою симптомами є слабість або обмеження рухів. Пацієнт відзначає клацання в суглобі, крепітацію, “зачіплювання” і тугорухомість.

Для встановлення діагнозу адгезивного капсуліту за Codman необхідний поступовий початок болю, локальний дискомфорт у ділянці прикріплення дельтоподібного м’яза, неспроможність спати на хворому боці, обмеження підйому і зовнішньої ротації плеча. Згідно з Lundberg необхідно, щоб обмеження рухів у плечовому суглобі та лопатково-грудному з’єднанні тривало не менше 1 міс. із досягненням стадії плато у плані погіршення симптоматики.

Хворі з остеоартритом теж вказують на повільне прогресування болю, він тупий, без чіткої локалізації, посилюється при рухах. Хворі з ураженням плечового суглоба внаслідок ревматоїдного артриту, як звичайно, скаржаться на болюче обмеження рухів. Треба враховувати, що клінічна картина може ускладнюватися болем у шийному відділі хребта, акроміально-ключичного суглоба та мієлопатією.

Пацієнти з багатоплощинною нестабільністю плеча часто скаржаться на розлитий біль у ділянці плечового суглоба, який посилюється при певних положеннях плеча. Симптоми нестабільності (вивихи, підвивихи, заклинювання) трапляються рідше. Симптоматика (перебіг захворювання) має хвилястий характер і погіршується при певних видах активності, біль утримується у спокої і при підтримці руки. Важливо пам’ятати, що нестабільність може поєднуватися з патологією ОМ: зміщення головки плеча догори може призводити до симптоматики імпінджмент-синдрому за будь-якої будови дзьобо-акроміальної дуги. Важливо пам’ятати, що нестабільність може поєднуватися з патологією ОМ та супроводжуватися клінікою імпінджмент-синдрому.

Фізикальне обстеження

При огляді звертають увагу на рубці, колір шкіри, деформації, набряк, атрофію м’язів та асиметрію. Зокрема, при масивних розривах ОМ можна виявити атрофію mm. supraspinatus та infraspinatus. Часто відзначають порушення рухів у лопатково-грудному з’єднанні.

При пальпації м’яких тканин і шкіри визначають зони болючості. У разі уражень ОМ болючість можна виявити при пальпації великого горбка. Нижче акроміона і латеральніше дельтоподібного м’яза можна пропальпувати суглобові сумки (в ділянці субакромеальної сумки при ураженнях ОМ може бути болючість). M. supraspinatus пальпують спереду при ротованому назовні і зігнутому плечі. При перерозгинанні можна пальпувати m. infraspinatus.

При ураженні плечового суглоба внаслідок ревматоїдного артриту виявляють набряк, збільшення суглоба в об’ємі, локальне підвищення температури, можливо — пальпаторну болючість, біль і хруст при рухах.

Обстеження обов’язково передбачає оцінку пульсації на судинах верхньої кінцівки та неврологічне обстеження зони, що відповідає сегментам С5-Th1.

Принциповим моментом діагностики є оцінка діапазону активних і пасивних рухів та взаємодії лопатки і плеча. Якщо через біль оцінити активні рухи неможливо, оцінюють діапазон пасивних рухів у плечовому суглобі, у середньому він такий:

Максимальне загальне підіймання відзначають у площині лопатки, яка лежить на 30° вперед від фронтальної площини. Ротацію оцінюють у положенні стоячи, зі стабілізованим лопатково-грудним з’єднанням; тугорухомість при ротації найкраще оцінювати, коли рука відведена на 90°. При оцінці обмеження відведення можна легко помилитися, тому що хворий може відвести плече до 35° за рахунок самого лопатково-реберного зчленування. При цьому відзначається симптом Леклерка (здивоване плече) — при спробі відвести плече хворий залучає м’язи плечового пояса, піднімаючи надпліччя вгору.

У хворих з розривами ОМ при активному підійманні плеча відзначають зменшення діапазону рухів у плечовому суглобі і збільшення рухів у лопатково-грудному з’єднанні. Загалом зменшення активного підіймання руки при збереженому діапазоні пасивних рухів вказує на розриви ОМ (активні рухи пацієнт обмежує через біль і слабість), натомість обмеження як активних, так і пасивних рухів вказує на адгезивний капсуліт. При імпінджмент-синдромі в поєднанні з ушкодженнями ОМ відзначають біль, коли рука піднята до 60–120°, у цьому положенні сухожилок притискається до передньої частини акроміона і коракоакромеальної зв’язки. Натомість біль у діапазоні підіймання вище 160° характерний для патології акроміально-ключичного суглоба.

Болючість у ділянці великого горбка та обмеження відведення (як звичайно, до 70–100°) можуть бути і при субакромеальному бурситі. При остеоартриті відзначають болюче обмеження рухів і крепітацію під час руху.

Щодо адгезивного капсуліту, то досі немає чіткого консенсусу щодо обмеження діапазону рухів, необхідного для встановлення діагнозу (як, утім, і щодо тривалості захворювання). Більшість авторів вважає, що в таких хворих відведення плеча обмежено до 45–135°.

Однією з найхарактерніших рис багатонапрямної нестабільності є двобічність клінічних знахідок при обстеженні. Хоч обсяг активних рухів може зменшуватися, однак діапазон пасивних рухів збережений і може бути навіть гіпернормальним. Для повноцінного обстеження важливе адекватне розслаблення хворого, в разі необхідності обстеження виконують під анестезією.

Обстеження передбачає багато функціональних тестів. З їх допомогою можна виявити ураження окремих м’язів, що формують ОМ. Функцію m. subscapularis оцінюють з допомогою тесту піднімання руки. Рука має перебувати за спиною, ротованою всередину. Піднімання руки геть з-за спини з переборюванням опору дає змогу оцінити силу цього м’яза. Ізольовано оцінити функцію м’язів, які утворюють задню частину ОМ (mm. infraspinatus і teres minor), найліпше, коли рука перебуває у положенні згинання вперед на 90°, а ліктьовий суглоб також зігнутий на 90°. У цьому положенні оцінюють ротацію назовні, її суттєве порушення свідчить про масивний розрив ОМ.

Тест ізоляції m. supraspinatus (тест “порожньої лійки”, тест Джоуба) — пацієнт обертає розігнуту в лікті руку так, що великий палець вказує на підлогу, і намагається втримати її в положенні згинання вперед на 30° і відведення на 90°. Якщо хворий втримує руку, треба спробувати силою опустити руку, а пацієнтові запропонувати чинити опір. Blackburn рекомендує виконувати цей тест у положенні відведення плеча на 100° і зовнішньої ротації (великий палець догори). Біль під час цього тесту може вказувати на тендиніт або часткове ураження сухожилка m. supraspinatus, тоді як слабість — на частковий розрив сухожилка, а падіння руки — на повний розрив. Однак слабість відзначають і при тендиніті, внаслідок гальмування сили скорочення м’яза через больові стимули. Malanda et al. вказують, що хоч обидва варіанти тесту активують m. supraspinatus, однак повністю усунути активність інших м’язів не вдається.

Вжливо оцінити також функцію ротаторів лопатки — mm. trapezius і serratus anterior. Слабість останнього можна виявити, коли пацієнт спирається на стіну. Якщо при відштовхуванні від стіни лопатка випинається у вигляді крила, це свідчить про слабість m. serratus anterior.

Низку тестів розроблено спеціально для діагностики імпінджменту. Зокрема це тест Neer: з силою піднімають руку, ротовану всередину, у площині лопатки (між сагітальною і фронтальною площинами). При цьому відбувається зіткнення сухожилка m. supraspinatus із передньо-нижнім краєм акроміона. Тест Hawkins-Kennedy передбачає форсовану ротацію всередину руки, зігнутої на 90° у плечовому і ліктьовому суглобах. Сухожилок m. supraspinatus притискається до коракоакроміальної дуги. Тест вважають позитивним, якщо пацієнт відзначає біль. Імпінджмент-тест полягає у введенні 10 мл 1% лідокаїну в субакроміальний простір. Після цього виконують вищевказані тести. Якщо біль не виникає або суттєво зменшується, то тест вважають позитивним. Тест падаючої руки — пацієнт піднімає руку якомога вище (у площині лопатки) і повільно опускає (тест можна повторяти після введення лідокаїну); якщо рука різко падає, це вказує на розрив ОМ. Варіант — пацієнтові пропонують утримати пасивно відведену до 90° руку в цьому положенні.

Інші тести спрямовані на виявлення нестабільності. До них належить тест борозни: захоплюють передпліччя пацієнта і виконують тракцію донизу. Западання шкіри нижче акроміона (ознака борозни) вказує на зміщення плеча донизу, що наводить на думку про багатоплощинну нестабільність із домінуванням нестабільності в нижньому напрямку (тест патогномонічний для цієї патології). Тест зупинки найліпше виконувати у вертикальному положенні тіла пацієнта із стабілізованою лопаткою. Обережно відводять і ротують назовні хвору руку. Якщо пацієнт чинить опір цій маніпуляції, то це може свідчити про нестабільність плечового суглоба в передньому напрямі. Тест релокації, як звичайно, виконують разом з тестом зупинки. Після поміщення пацієнта в позу тесту зупинки здійснюють тиск, спрямований назад, на передню поверхню проксимальної частини плечової кістки, відтворюючи повернення назад плечового суглоба, який був зміщений під час тесту зупинки. Можна відчути зсув головки плечової кістки по суглобовій западині. Тест вважають позитивним, якщо пацієнт відчуває полегшення від натискання на передню поверхню плеча — це може свідчити про нестабільність плечового суглоба в передньому напрямі.

Оцінювати діапазон рухів і виконувати функціональні тести треба обов’язково з обох боків — для порівняння хворого і здорового плеча.

Інструментальна діагностика

Лабораторні дослідження у хворих зі скаргами на біль у ділянці плеча доцільні при підозрі на системне захворювання з артритом плечового суглоба, а також для виключення патології, при якій зростає частота адгезивного капсуліту. Призначають загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою і ШОЕ, визначення вмісту у крові цукру, С-реактивного білка, ревматоїдного фактору, при потребі — гормонів щитовидної залози, антинуклеарних антитіл, сечової кислоти. При вираженому артриті виконують мікроскопію синовіальної рідини.

Принципове значення при діагностиці уражень ділянки плечового суглоба має рентгенографія. Стандартними (рис. 6) є графія у справжньому передньо-задньому напрямі (у площині лопатки), в аксилярній проекції і проекції каналу m. supraspinatus (латеральна рентгенографія перпендикулярно до площини лопатки, промінь відхилено на 10° в каудальному напрямі). У справжньому передньо-задньому напрямі можна визначити відстань між акроміоном і плечовою кісткою. При розривах ОМ вона зменшена. Можна також виявити склероз і утворення шипів на акроміоні та реактивні зміни в ділянці прикріплення ОМ до великого горбка, у т. ч. склероз і утворення кіст. Усі ці ознаки пов’язані із хронічним ураженням ОМ. Проекція каналу m. supraspinatus дає змогу оцінити форму і положення акроміона, наявність остеофітів та субакроміальний склероз (симптом брови). Ризик імпінджмент-синдрому зростає, якщо акроміоплечова відстань менша, ніж 7 мм. Аксилярна проекція допомагає оцінити положення головки плечової кістки відносно суглобової западини та її відрив від неї. Виконують також графію у положенні внутрішньої ротації плеча із відхиленням променя вгору на 20° для оцінки акроміально-ключичного суглоба.

rys 6a rys 6b
а. б.
rys 6c

в.

Рисунок 6. Проекції для рентгенографії плечового суглоба. а) рентгенографія у площині лопатки (справа); б) аксилярна проекція; в) проекція каналу m. supraspinatus.

Адгезивний капсуліт не супроводжується якимись змінами на рентгенографії плечового суглоба. Артрозоартрит супроводжується звуженням суглобової щілини, утворенням остеофітів і кіст, субхондральним склерозом. На пізніх стадіях виявляють ерозії суглобової западини, головно в її задній частині, і зміщення головки плечової кістки назад. При ревматоїдному артриті виявляють остеопенію, юкста-артикулярні ерозії, симетричне зменшення суглобової щілини, кістозні зміни, при важких ураженнях — центральні ерозії суглобової западини і зміщення головки плечової кістки вгору.

rys 7

Рисунок 7. Рентгенографія плечового суглоба. Остеоартрит. Звуження суглобової щілини, утворення остеофітів і кіст з субхондральним склерозом.

Артрографія дає змогу виявити повні розриви ОМ, у такому разі контраст може надходити з порожнини суглоба в бурсу, субакроміальний та субдельтовидний простір. Однак часткові розриви ліпше вдається діагностувати з допомогою ЯМР або ультразвукової діагностики.

Ядерно-магнітний резонанс є дослідженням з високою чутливістю і специфічністю, однак воно має високу вартість. Цей метод дає змогу визначити характер, локалізацію і обсяг патології ОМ. При розривах ОМ сухожилки дають світлий сигнал на Т1-зважених зображеннях, який суттєво підсилюється на Т2-зважених зображеннях. Підсилений сигнал на Т2-зважених зображеннях — це рідина, яка заповнює дефект, що дає змогу диференціювати розрив від тендинозу.

Ультрасонографія (УЗД) є безпечним і недорогим методом діагностики уражень ОМ. Для забезпечення адекватного ультразвукового дослідження сухожилків манжетки необхідний якісний сучасний ультразвуковий апарат, який дає високу роздільну здатність. Застосовують високочастотний лінійний датчик (7–15 МГц).

rys 8

Рисунок 8. Рентгенографія плечового суглоба. Важке ураження суглоба. Ерозування центральної ділянки суглобової западини, зміщення головки плечової кістки вгору.
Рисунки 7-8 подано за M. D. Lazarus.

Є різні методики дослідження, причому одні сонографісти сидять обличчям до пацієнта, а інші розміщуються за пацієнтом, скануючи через його плече.

Сухожилок довгої головки біцепса досліджують у межах міжгорбкової борозни як у поперечній, так і поздовжній площинах, при цьому рука пацієнта перебуває у нейтральному положенні, а лікоть зігнутий під кутом 90°. Можна виявити наявність рідини навколо сухожилка і тоді необхідно шукати рідину в bursa subdeltoidea. Якщо виконати ротацію плеча назовні, тоді можна отримати зображення сухожилка m. subscapularis і дослідити його в обох площинах. Сонографіст повинен бути уважним, щоб не сплутати специфічну структуру сухожилка (з поздовжніми переділками) як ознаку його розриву. На цій стадії шукають пошук підвивих або зміщення сухожилка довгої головки біцепса.

rys 9

Рисунок 9. Ураження обертальної манжетки. Поперечне ультразвукове зображення. Сухожилок довгої головки біцепса оточений анехогенною рідиною (стрілка). Рис. 9–16 подано за Geoff Hide.

Після цього пацієнта просять виконати ротацію плеча всередину. Цього руху досягають, попросивши пацієнта завести передпліччя за спину, долоня в цей час повинна бути повернута назад. Інший маневр — покласти долоню на верхню ділянку сідниці. При обох положеннях руки відбувається дещо відмінний ступінь внутрішньої ротації і їх можна застосовувати в комбінації. Тепер обстежують сухожилки mm. supraspinatus et infraspinatus як у поперечній, так і поздовжній площинах. Знову ж таки, можна оцінити наявність рідини в бурсі, а також контур кісткової поверхні плечової кістки. Дослідження завершують, попросивши пацієнта покласти долоню на протилежне плече. Таке положення дає змогу додатково оцінити сухожилок m. infraspinatus, якщо це необхідно, забезпечує отримання зображення акроміально-ключичного суглоба під дією стресу, а також зображення сполучення між підостьовою і надостьовою ямками на всю його глибину, оскільки в цьому місці ганглії або інші утвори можуть викликати компресію надлопаткового нерва.

Можна виконувати динамічне УЗ дослідження під час виконання відведення, при цьому в поздовжній площині перерізу спостерігають за сухожилком m. supraspinatus і субакроміальною сумкою. Добре видно, як відбувається їх глибока ретракція під дзьобо-акроміальну зв’язку. Випинання тканини і вигин зв’язки корелює з імпінджментом.

rys 10

Рисунок 10. УЗД нормального сухожилка m. supraspinatus. а) Поздовжнє зображення; б) Поперечне зображення. 1) Підшкірна жирова тканина; 2) M. deltoideus; 3) Сухожилок m. supraspinatus; 4) Великий горбок плечової кістки; 5) Головка плечової кістки.

rys 11a rys 11b

Рисунок 11. Ураження обертальної манжетки. а) УЗД. Поперечне ультразвукове зображення сухожилка довгої головки біцепса при нахилі датчика. Зміна кута датчика приводить до того, що ультразвуковий промінь перетинає сухожилок під кутом, іншим ніж 90°, і це викликає зниження рефлективності в межах сухожилка як наслідок артефакту анізотропії. б) На рентгенографії у фронтальній проекції ознаки хронічного розриву обертальної манжетки і вторинного остеоартриту плечового суглоба.

rys 12

Рисунок 12. Ураження обертальної манжетки. Поздовжнє ультразвукове зображення. Видно розрив сухожилка на всю товщину з його рефракцією. Рідина вкриває плечову кістку і сполучається з сумкою (стрілка).

rys 13

Рисунок 13. Ураження обертальної манжетки. Поперечне ультразвукове зображення. Видно частковий розрив сухожилка m. supraspinatus з боку суглоба. Волокна, що прилягають до субакроміальної сумки, інтактні.

rys 14 rys 14
а. б.

Рисунок 14. Ураження обертальної манжетки. а) Поздовжнє ультразвукове зображення. У сухожилку m.supraspinatus виявлено вогнищеву кальцифікацію з підвищеною рефлективністю від поверхні кальцинату й акустичним затіненням глибше від нього. б) Рентгенографія у фронтальній проекції виявила кальцифікуючий тендиніт.

rys 15

Рисунок 15. Ураження обертальної манжетки. Поздовжнє ультразвукове сухожилка m. supraspinatus виявляє рідину в субдельтоподібній сумці (стрілка).

rys 16

Рисунок 16. Ураження обертальної манжетки. Поперечне ультразвукове зображення сухожилка m. supraspinatus вказує на ознаку оголеного хряща (стрілка).

Обмеження УЗ дослідження. При діагностиці ділянки плеча за допомогою ультразвуку дуже важливо знати відповідні анатомічні деталі, особливості патології і як вона виглядає при УЗ дослідженні, а також мати відповідний досвід. Ця методика має обмеження у повних пацієнтів, а також у хворих з суттєво обмеженим діапазоном рухів. За допомогою сонографії не можна отримати безпосереднього зображення субакроміального простору, ця методика не забезпечує жодної інформації про нижню поверхню акроміально-ключичного суглоба. При ультрасонографії можна побачити контур кісток, але далі за поверхню кісток УЗ не проходить. Ультразвук є менш чутливим, ніж ЯМР, стосовно внутрішніх змін у межах сухожилка за відсутності його розриву.

Електроміографія і визначення провідності нервів допомагає виключити шийну радикулопатію, ураження плечового сплетення та окремих нервів як причину болю і слабості м’язів.

При багатоплощинній нестабільності плечового суглоба рентгенографія часто не виявляє патології, при КТ або ЯМР можна виявити слабість капсули і притуплення суглобової губи. При цій патології важливе значення має діагностична артроскопія. Це дослідження переважно виконують безпосередньо перед операцією. Артроскопії повинне передувати ретельне дослідження обсягу рухів під загальною анестезією, яке високоінформативне. Артроскопію треба виконувати як з переднього, так і з заднього доступів. У хворих з багатоплощинною нестабільністю плечового суглоба суглобова капсула стоншена, суглобові зв’язки погано виражені, може бути погано розвинена суглобова губа, аксилярна кишеня широка. Натомість на суглобовій поверхні не виявляють суттєвих змін. Важливим є також огляд субакроміального простору, особливо у хворих з даними про імпінджмент-синдром, пошук дефектів акроміона і ОМ.

Закінчення в наступному числі журналу


*Продовження. Початок у попередньому числі журналу.