Рани в дітей

Скорочений виклад

Paul J. Sagerman
Pediatrics in Review 2005; 26(2): 43-49

Вступ

З огляду на існуючу практику скерування пацієнтів з ранами до травматологічних пунктів їх терапія в умовах поліклініки обмежена, однак нерідко ці пацієнти продовжують лікування під спостереженням дитячого хірурга поліклініки, педіатра чи сімейного лікаря. Саме на плечі цих фахівців лягає відповідальність за забезпечення нормального загоєння ран, контролю за можливим приєднанням інфекцій чи розвитком інших ускладнень.

Мета цієї статті — зробити огляд найпоширеніших травматичних ран у дітей: саден, розірваних та колотих ран (включно з укусами людей та тварин). Висвітлено питання первинної допомоги і терапії в динаміці. Діагностика і терапія хірургічних ран та опіків, що нерідко трапляються в дітей, лежать поза межами цього огляду, хоча багато принципів загоєння ран і боротьби з вторинними інфекціями актуальні й для цих патологічних станів.

Епідеміологія

Випадкові поранення — одна з найчастіших причин звертання до відділень невідкладної допомоги, травмпунктів та лікарів поліклінік. За даними національного центру медичної статистики США у 2000 році до відділень невідкладної допомоги та травматологічних відділень звернулось 8,6 мільйона осіб віком до 18 років з приводу ненавмисних поранень. З них понад 2 мільйони — з приводу травм, отриманих унаслідок падіння, понад 2 мільйони — інших, не пов’язаних з автокатастрофами випадкових травм і близько 750 000 — з приводу порізів та інших проникаючих поранень, з яких 40% — садна, розриви та забої м’яких тканин. Крім того, за даними Національної ради з безпеки США кожні 40 секунд у країні хтось потребує медичної допомоги з приводу укусу собаки. З них 50% — це діти або підлітки.

Фізіологія загоєння ран

Рани починають загоюватися невдовзі після отримання травми. Незалежно від механізму ушкодження процес загоєння має три основні фази: запалення, проліферації та регенерації. Ці фази не обов’язково відбуваються послідовно, вони можуть суттєво перекривати одна одну. До того ж через кілька годин після поранення розпочинається фаза реепітелізації, розвиток якої триває протягом перших 1–3 днів.

Фаза запалення виникає як безпосередня реакція на пошкодження тканин. Її медіюють численні хемотаксичні та мітогенні фактори, такі, наприклад, як фактор росту тромбоцитів та арахідонова кислота з її похідними — простагландинами та тромбоксанами. Після початкової кровотечі відбувається спазм судин, утворення згустку та ексудація і міграція лейкоцитів до місця поранення. Так розпочинається процес природного закриття рани. Тривалість запальної фази залежить від розмірів рани, інфікування та особливостей загального і місцевого тканинного імунітету. Будь-які хронічні імунокомпрометуючі захворювання, такі як цукровий діабет, СНІД чи терапія хіміопрепаратами, можуть подовжити або порушити процес загоєння рани.

Для фази проліферації характерне утворення нової клітинної матриці під впливом макрофагів, розростання фібробластів та нових судин (ангіогенез). Колаген фібробластів — основа для формування рубця в майбутньому. Ангіогенез, що забезпечує життєво необхідний кисень та поживні речовини, надає рані, що загоюється, характерного рожевого кольору.

Недостатнє живлення може спричинити погіршення загоєння рани у фазі проліферації. Варто наголосити на потребі надходження в організм адекватної кількості калорій та білка. Для процесу загоєння ран особливо важливі вітаміни А та С, а також цинк і залізо. Брак цих нутрієнтів може суттєво сповільнити або порушити нормальний процес загоєння.

Під час фази регенерації відбувається переплітання волокон колагену, що зміцнює молоду тканину. Васкуляризація поступово зменшується, тому рубець стає блідішим і плиткішим. Фаза регенерації може тривати аж до 6–9 місяців, протягом яких новоутворені тканини можуть відновити до 75% тієї сили, яку вони мали до ушкодження.

Реепітелізація потрібна для закриття рани та запобігання розвитку вторинних інфекцій, забрудненню і втраті вологи. Епітелій мігрує з країв рани в напрямку до її центру зі швидкістю приблизно 1 мм/день. Якщо не забезпечити природне епітеліальне закриття рани відповідними пов’язками чи пересадкою шкіри, тривалість фази запалення може зрости, як і ризик розвитку інфекційних ускладнень. Наслідком цього може бути розростання грануляційних тканин і формування келоїдних рубців.

Обстеження та лікування

Рани можна класифікувати на кілька типів, у тому числі садна, розірвані, рубані, колоті та вкушені рани. Яким би не був тип рани, початкові кроки в обстеженні й лікуванні подібні і з ними мають бути обізнані всі медичні працівники (таблиця 1). Найголовніше в обстеженні й лікуванні будь-якої рани на будь-якому етапі — гемостаз. Багато саден і розривів, на перший погляд, можуть супроводжуватися значною кровотечею, але, як правило, це повільні кровотечі, що лише просочують пов’язки. Велика кількість артеріальної крові, особливо якщо вона витікає під тиском, пульсуючи, диктує потребу негайного пошуку можливого ушкодження артерії. Поки проводиться гемостаз, треба зібрати докладний анамнез механізму отримання травми, щоб виключити можливе ушкодження внутрішніх органів (розриви або тупа травма), зараження можливими факторами зовнішнього середовища (землею, гноєм, людською або тваринною слиною тощо), потрапляння в організм сторонніх предметів (наприклад, куль, піску і камінців, дерев’яних чи металічних скалок). Дуже важливо розпитати про можливі хвороби згортання крові, порушення відживлення чи хвороби обміну та імунної системи, бо це матиме значення для тактики поведінки в майбутньому. Завжди треба зібрати інформацію про щеплення проти правцю.

Таблиця 1. Основні принципи терапії ран

• Гемостаз
• Анамнез (механізм поранення та загальна інформація про здоров’я пацієнта
(включно з анамнезом про щеплення проти правцю)
• Ретельне очищення рани
• Усунення нежиттєздатних тканин
• Закриття рани (якщо це показано)

Якщо це випливає з анамнезу, треба обстежити пацієнта на можливу наявність асоційованої травми, наприклад переломів. За навності на кінцівках саден та травматичних пошкоджень дуже важливо перевірити діапазон активних і пасивних рухів у них. Якщо виникає підозра на можливе ураження глибоких структур (кісток, суглобів) або є глибокі колоті рани, треба провести рентгенологічне обстеження. Для виявлення деяких рентгенконтрастних сторонніх тіл можна успішно застосовувати ультразвукове обстеження.

Рани треба підготувати для очищення та закриття (зашивання чи/і пов’язка). Для проведення цих процедур може знадобитися місцева анестезія із застосуванням лідокаїн-адреналін-тетракаїнового гелю (ЛАТ) чи нервової блокади лідокаїном (1 або 2% розчин), що має особливе значення при пораненнях рук, ніг та обличчя. Максимальна рекомендована доза ЛАТ становить 3 мл. Рану спочатку вкривають тонким шаром гелю, а рештою дози просочують марлеві тампони розміром 5 х 5 см і кладуть їх поверх рани на 15–20 хвилин. У дистальних ділянках кінцівок (наприклад на кінчиках пальців) лідокаїн треба застосовувати без адреналіну. Перед очищенням глибоких ран доцільно провести інфільтраційну анестезію тканин лідокаїном. Може виникнути потреба в загальному знечуленні, особливо в пацієнтів раннього віку, наляканих та за великої площі пошкодження. Для цього широко застосовують бензодіазепіни, фентаніл та кетамін. Щоб прискорити цей процес, важливо, щоб батьки чи опікуни перебували поряд з дитиною до введення анестетиків або заспокійливих препаратів.

Очищення рани та видалення некротичних тканин — найважливіша умова запобігання вторинному інфікуванню. Найкраще очищати рану, промиваючи її фізіологічним розчином під легким тиском. Доведено ефективність використання з цією метою стерильного катетера калібру G14, приєднаного до шприца об’ємом 30–60 мл. Промивання під високим тиском із застосуванням голки меншого калібру (наприклад G20) доцільно залишити для дуже забруднених ран, бо наслідком такого промивання може бути ушкодження тканин і вторинний набряк. Щоб зменшити ризик інфікування і виникнення постійної чорноти шкіри в майбутньому, важливо ретельно усунути з рани бруд і пісок. Такі препарати, як повідон-йод, широко застосовують для дезінфекції шкіри довкола рани, але їх використання безпосередньо в рані — питання дискусійне з огляду на потенційну токсичність для тканин шкіри і підшкірної клітковини. Некротизовані тканини і ті, що втратили життєздатність, треба усунути, щоб закриття рани відбувалося здоровими тканинами. Голити волосся не потрібно. Для зменшення ризику інфікування його достатньо обрізати й очистити. Особливо важливо не голити брови, бо передбачити їх відростання важко.

Поверхневі рани, такі як подряпини та садна, не потребують закриття. Рани, що проникають усередину дерми або глибше, наприклад глибокі розриви, можуть потребувати медичних втручань, щоб відбулася епітелізація первинним натягом (пряме закриття рани шовним матеріалом або пластиром) після ретельного очищення з видаленням некротичних тканин та чужорідних тіл. Рішення про те, яку саме техніку закриття доцільно застосовувати, залежить від локалізації та розмірів рани, ризику інфікування, досвіду лікаря та оснащення. Чисту рану можна легко закрити протягом 8 годин після ушкодження, а рани на обличчі та волосистій частині голови навіть через довший проміжок часу з огляду на дуже добре кровопостачання цих ділянок. Забруднені рани і ті, що мають високий ризик інфікування, у типових випадках доцільно залишити відкритими, якщо від моменту ушкодження минуло більше 6–8 годин. Їх варто залишити для загоєння вторинним натягом (спонтанне закриття), хоча можна спробувати і пряме закриття (третинним натягом) у пізніші терміни, якщо нема ознак інфікування. Колоті рани та укуси потрапляють до цієї ж категорії, якщо поверхня відсічених чи надірваних тканин не надто велика.

У таблиці 2 наведено види і номери шовного матеріалу, що найчастіше застосовують для закриття ран різної локалізації. Медичні пластирі для ран, такі як “Steri-strips”, можна вважати прийнятною альтернативою зшиванню ран, для закриття яких достатньо легкого стиснення. В умовах перевантаженого роботою відділення невідкладної допомоги цінним методом закриття ран на волосистій частині голови, тулубі та проксимальних відділах кінцівок може бути накладання скоб з огляду на короткий час, потрібний для їх застосування.

Після закриття рани на неї треба накласти пов’язку, що не прилипає. Нещодавній мета-аналіз виявив, що місцеве застосування антибіотиків з метою запобігання розвитку вторинних інфекцій неефективне. Рекомендують утримувати рану сухою протягом 24–48 годин, після чого зняти пов’язку, щоб обстежити рану на можливе інфікування. Більшість ран не треба знову закривати пов’язкою, окрім тих, що мокнуть. Шви на обличчі треба зняти через 3–5 днів, шви на інших ділянках тіла — через 6–8 днів. На тих місцях, що найчастіше зазнають ударів (кінчики пальців та стопи), а також на розгинальних поверхнях суглобів шви доцільно залишити на 8–10 днів.

Таблиця 2. Шовний матеріал, що використовують для закриття звичайних ран у дітей

Місце Глибоке закриття (“Вікрил”) Поверхневе закриття (нейлон/поліпропілен) Час зняття швів
Волосиста ділянка голови 4,0 4,0–5,0 5–7 днів
Обличчя 5,0 6,0 3–5 днів
Повіка 6,0–7,0 3–5 днів
Брова 5,0 5,0–6,0 4–5 днів
Губа 5,0 6,0 3–5 днів
Тулуб/кінцівка 3,0–4,0 4,0–5,0 6–8 днів
Кисть/стопа 4,0–5,0 4,0–5,0 7–10 днів

Спеціальні зауваження щодо первинного закриття ран

У більшості поліклінік, травмпунктів та відділень невідкладної допомоги застосування медичних пластирів для закриття неускладнених чистих різаних ран витіснило накладання швів. Найчастіше застосовують бутилціаноакрилат та октилціаноакрилат. Вони чудово забезпечують зведення країв ран і мають бактеріостатичні властивості. Систематизований огляд, опублікований у базі даних Cochrane, засвідчив, що ці продукти можуть бути високоефективною і прийнятною альтернативою накладанню швів, особливо у випадках ран обличчя чи волосистої частини голови. Пластирі не слід використовувати на ранах слизової рота, над суглобами або на кистях і стопах з огляду на те, що постійний рух та змивання водою можуть ослабити відновлену цілісність. Їх застосування також протипоказане в пацієнтів з гіперчутливістю до них (якщо це відомо з анамнезу).

Прості порізи на волосистій частині голови можна закрити, використовуючи техніку з’єднання країв волоссям. Обробивши рану стандартним способом, пасма волосся довжиною щонайменше 3 см з кожного боку рани стягують разом одним простим поворотом, після чого фіксують медичним пластирем. За результатами нещодавно проведеного багатоцентрового дослідження, що порівнювало техніку з’єднання країв волоссям і стандартне накладання швів, при застосуванні цієї нової техніки було менше ускладнень, воно потребувало менше часу, спричиняло менше болю і суб’єктивно краще переносилося пацієнтами. Закриття розривів губ потребує особливої уваги. Будь-які розриви, що проходять через край червоної облямівки губ, потребують особливо ретельного зведення країв рани, щоб запобігти видимій нерівності після утворення рубця. У більшості центрів такі шви накладають найдосвідченіші лікарі або пацієнтів скеровують до щелепно-лицевих чи пластичних хірургів. Часта помилка при зшиванні розривів губ — надмірне стискання тканин при закритті рани, що виникає, коли не враховують набряк, що є результатом первинної травми. Місцева інфільтраційна анестезія також може спричинити набряк м’яких тканин. Цього можна уникнути, застосовуючи для верхньої і нижньої губи блокаду відповідно підочноямкового або підборідного нервів.

Раневі інфекції

Будь-яке ушкодження зовнішнього покриву, значне чи ні, може спричинити інфікування. Вторинне інфікування травматичних ран — це те ускладнення, що, мабуть, найбільше хвилює педіатра і, отже, є головною підставою для ретельного динамічного спостереження. Патогенні мікроорганізми, що найчастіше спричиняють інфікування шкіри, — Staphylococcus aureus та Streptococcus, зокрема бета-гемолітичний стрептокок групи А. Колоті рани й укуси на додаток до вже названих бактерій асоціюються з Pseudomonas aeruginosa, Pasteurella multocida та анаеробними мікроорганізмами (таблиця 3).

Таблиця 3. Найчастіші раневі інфекції

Рани Патогенні збудники Антибіотики Дози і режим
Садна, розриви Стафілококи Цефалексин АБО
Диклоксацилін АБО
Еритроміцин (при непереносимості пеніциліну)
25–50 мг/кг/добу (кожні 6 годин)
Стрептококи 50 мг/кг/добу (кожні 6 годин)
30–50 мг/кг/добу (кожні 6–8 годин)
Колоті рани Стафілококи Аналогічно Аналогічно
Стрептококи
Pseudomonas Антипсевдомонозні внутрішньовенно (напр. цефтазидим) 100–150 мг/кг/добу (кожні 8 годин)
Укуси людей Стафілококи Амоксицилін/ клавуленова кислота АБО Кліндаміцин ТА Триметоприм/сульфаметоксазол (при непереносимості пеніциліну) 25–40 мг/кг/добу (кожні 8–12 годин)
Стрептококи 10–30 мг/кг/добу (кожні 8 годин)
Анаероби 8–10 мг/кг/добу (кожні 12 годин)
Укуси тварин Стафілококи Ті ж, що й при укусах людей Такий же, що і при укусах людей
Стрептококи
Pasteurella
Eikenella

Переважно стафілококи та стрептококи відповідальні за виникнення різноманітних інфекційних захворювань шкіри, з яких найчастіше трапляються імпетиго, целюліт та абсцеси. Бульозне імпетиго — наслідок поширення стафілококової інфекції з колоній у верхніх дихальних шляхах. Небульозне імпетиго може бути стафілококової чи стрептококової природи і виникає внаслідок проникнення бактерій через пошкоджену шкіру. З’являються тонкостінні везикули і папули, які згодом тріскають, утворюючи характерні золотисті кірочки. Целюліт — проникнення бактерій у підшкірні структури, — проявляє себе типовими ознаками запалення: rubor (почервоніння), calor (підвищення температури), dolor (біль) та tumor (набряк або затвердіння). Абсцеси — наслідок глибших інфекцій, що осумковуються всередині м’яких тканин і мають подібну клінічну картину. Інфекції, спричинені Pseudomonas та Pasteurella, також можуть проявляти себе целюлітом або формуванням абсцесу. Поява сильного болю, затвердіння та крепітації можуть викликати підозри щодо некротизуючого фасциту.

Більшість ран містить певну кількість бактерій, і здоровий індивід, як правило, справляється з ними легко, без шкоди для нормального загоєння. Головне — вчасно й добре очистити рану і правильно закрити її. Опубліковані результати досліджень вказують на частоту раневої інфекції при ранах, не спричинених укусами, від 2 до 12%, переважно — 5–7%. Мета-аналіз профілактичного застосування антибіотиків для терапії простих, чистих ран не виявив його переваг у запобіганні вторинних інфекцій. Якщо ж наявні ознаки вторинного інфікування, або закриття рани відбувається із запізненням, або пацієнт має скомпрометований імунний статус, ефективною у більшості випадків може бути терапія цефалексином або диклоксациліном, що мають протистафілококовий та протистрептококовий спектр дії. У пацієнтів, що мають алергію до пеніциліну, прийнятною альтерантивою може бути еритроміцин. Наслідками нелікованих або неадекватно лікованих стрептококових інфекцій можуть бути постстрептокові гломеруло­нефрити, некротизуючі фасцити і токсичний шок, спричинений стрептококом групи А.

Колоті рани

Колоті рани в дітей трапляються надзвичайно часто і в більшості випадків (за умови нормального імунного статусу) загоюються без ускладнень. Найчастіші ускладнення, які все ж виникають у 6–10% випадків, це вторинні інфекції та потрапляння в рану стороннього тіла, найчастіше — фрагмента проникаючого предмета. Рідше трапляється нагноєння хрящів у суглобових сумках та ростових пластинках — остеохондрит, переважно при проникаючих пораненнях у ділянки кистей і стоп.

Як і при всіх видах ран, час і механізм проникаючого поранення має особливе значення. Ризик ускладнень та проблеми із загоєнням прямо пропорційно залежать від глибини рани. Критичне значення має промивання рани та її ревізія з метою пошуку фрагментів сторонніх тіл. Понад 90% колотих ран стопи спричинені проникненням цвяхів, що тягнуть за собою в товщу тканин стопи шматочки підошви та бактерії.

Загалом колоті рани, як й інші рани, треба промити і ретельно оглянути. Наявність стороннього тіла можна виявити з допомогою ультразвукового обстеження. Звичайна рентгенографія виявляє лише металічні об’єкти. Далекосяжні пошуки стороннього тіла всліпу проводити не варто. Якщо відомо, що такі існують або ймовірність їх існування висока, краще проконсультуватися з хірургом і видалити їх під загальним чи місцевим знечуленням. Первинне закриття колотої рани, як правило, не показане, за винятком випадків із значною площею ушкодження шкіри або супутніх розривів м’яких тканин. Часточки взуття, ґрунту чи гною можуть бути зараженими і спричинити інфікування P. aeruginosa, анаеробами чи рідкіснішими мікроорганізмами — Klebsiella, Bacteroides, Serratia та Salmonella. Добре очищені колоті рани, від моменту виникнення яких минуло менш як 24 години, можна лікувати без застосування антибіотиків. Пацієнтам, що потрапляють до медиків у пізніші терміни, треба призначити протистафілококові антибіотики через рот.

Симптоми інфекції, що тривають понад 4–5 днів, повинні насторожити лікаря з огляду на можливе інфікування Pseudomonas. При пораненнях кистей і стоп треба завжди пам’ятати про можливість остеохондриту. Променева діагностика кісток та внутрішньовенне застосування антибіотиків, що впливають на синьогнійну паличку, — обов’язкова умова агресивного ведення таких хворих поряд із скеруванням на консультацію до ортопеда-травматолога. Якщо ранева інфекція виявиться нечутливою до традиційних антибіотиків, треба зробити бактеріологічне дослідження посівів з рани, щоб встановити ймовірні резистентні чи рідкісні види бактерій.

Укуси

Укуси людей і тварин у педіатричній практиці трапляються надзвичайно часто. Діти дошкільного віку з огляду на їх надмірну цікавість і почуття незалежності частіше наражаються на серйозні укуси в ділянки обличчя та верхніх кінцівок. Кошачі укуси (рисунок), як правило, глибші й спричиняють більші розриви з огляду на довгі й тонкі ікла цих домашніх тварин. Найчастіше ускладнення будь-якої рани внаслідок укусу — інфікування через безпосередню інокуляцію множинних мікробів ротової порожнини, що містяться у слині. Укуси собак трапляються у 8–10 разів частіше, ніж укуси котів, але при останніх частота інфікування у 8–10 разів вища — близько 10–20% для укусів собак і до 50% для укусів котів. Для зменшення ризику інфікування важко перебільшити важливість ретельного промивання та очищення ран від чужорідних часточок і згустків. Мікроорганізми, що найчастіше ускладнюють укуси, спричинені людьми, — стафілококи, стрептококи, клостридії та фузиформні бактерії. Крім стафілококів та стрептококів, при укусах у рану часто потрапляють Eikenella та Pasteurella. До 60–80% інфекцій, що виникають після кошачих укусів, спричиняє P. multocida. Хоч у ранах унаслідок укусів найчастіше виникають місцеві інфекції м’яких тканин, трапляються також випадки сепсису, остеомієліту, септичного артриту та менінгіту. Більшість таких ран можна залишити для загоєння вторинним натягом. Винятки становлять малі, чисті рани, заподіяні менш як за 8 годин до медичного втручання, а також рани в ділянках обличчя. З огляду на високий ризик вторинного інфікування проводять профілактичну антибактеріальну терапію препаратами, що діють на грампозитивну та анаеробну флору. Найчастіше призначають амоксицилін з клавуленовою кислотою або кліндаміцин у комбінації з триметопримом і сульфаметоксазолом тим, хто не переносить препаратів пеніциліну. При всіх укусах рекомендують динамічне медичне спостереження в амбулаторних умовах протягом 24–48 годин. Укуси в безпосередній близькості до кісток чи суглобів потребують особливо ретельного спостереження і консультації з ортопедом-травматологом за умови виникнення найменших ознак ускладнення.

img 1

Рис. 1. Целюліт внаслідок кошачого укусу

Сказ

Будь-яка тварина, що вкусила людину, має бути обстежена на сказ. Частіше люди заражаються сказом не від собак чи котів, а від диких тварин — лисиць, єнотів, скунсів, летючих мишей. Домашніх тварин треба ізолювати для 10-денного спостереження, обстежуючи на можливі симптоми сказу. Якщо ж стан тварини невідомий і спостереження за нею неможливе, а також якщо укус спричинений дикою твариною, що часто буває носієм сказу, треба провести вторинну профілактику. Вона включає в себе якнайшвидше введення однієї дози імуноглобуліну проти сказу і першої дози вакцини проти сказу. Після цього протягом 28 днів вводять ще чотири дози вакцини проти сказу.

Правець

За будь-якого звертання з приводу відкритої рани треба зібрати анамнез про щеплення проти правцю. Діти, що отримали три й більше дози правцевого анатоксину не потребують додаткової імунізації, якщо від моменту останнього введення минуло не більше ніж 10 років для чистих, неглибоких ран і 5 років для ран іншого характеру. Якщо інформації про щеплення проти правцю нема або якщо пацієнт отримав менше ніж 3 дози, у випадку чистої неглибокої рани треба ввести комбіновану дифтерійно-протиправцеву вакцину, а у випадку рани іншого характеру — дифтерійно-правцеву вакцину і протиправцевий імуноглобулін. Дітям віком від 4 до 6 років, які не встигли отримати ревакцинацію проти правцю, доцільно провести її вакциною АКДП або АДП.

Підсумок

Рани в дітей трапляються надзвичайно часто. Знання їх причин та ризиків, що пов’язані з ними, мають бути обов’язковою складовою освіти педіатра. Хоча найважливішим у первинному лікуванні ран залишається їх ретельне промивання і очищення, важливим є також нагляд за можливим інфікуванням і за потреби — вчасне призначення відповідної антибактеріальної терапії.

Підготував Ігор Грицюк