МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

РЕКОМЕНДАЦІЇ З ПРОФІЛАКТИКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ
(РЕЗЮМЕ)*

Робоча група з інфекційного ендокардиту Європейського кардіологічного товариства
European Heart Journal 2004; 25: 267-276


*Повний текст рекомендацій можна знайти на сайті www.escardio.org

ПЕРЕДМОВА

Якщо не здійснюється лікування, інфекційний ендокардит (ІЕ) стає фатальним захворюванням. Досягнення діагностики (передусім завдяки ехокардіографії) і лікування (хірургічне втручання під час активного ІЕ) забезпечили протягом останніх десятиліть деяке поліпшення прогнозу хворих з ІЕ. Якщо діагноз встановлюється пізно, або терапевтичні втручання здійснюються несвоєчасно, смертність є високою. З огляду на це дуже важливо, щоб (а) можливість ІЕ розглядалася на достатньо ранніх етапах обстеження в кожного пацієнта з гарячкою чи септицемією і серцевими шумами; (б) ехокардіографія здійснювалася без затримки в кожного пацієнта з підозрою на ІЕ; (c) була забезпечена співпраця кардіологів, мікробіологів і кардіохірургів при певному діагнозі ІЕ або підозрі на нього.

Рекомендації в цьому документі класифікуються так:

Сила доказів класифікується на три рівні:

ВИЗНАЧЕННЯ, ТЕРМІНОЛОГІЯ

ІЕ ― ендоваскулярне мікробне інфікування внутрішньосерцевих структур, які стикаються з потоками крові, у тому числі інфікування великих внутрішньогрудних судин і чужорідних внутрішньо­серцевих структур. Характерні ранні ураження ― різного розміру вегетації, хоча деструкцію, виразкування або формування абсцесу при ехокардіографічному дослідженні іноді вдається виявити раніше.

Термінологія (табл. 1) повинна охоплювати таку інформацію: (a) активність захворювання та його рецидивів; (б) діагностичний статус; (в) патогенез; (г) анатомічну локалізацію; (д) мікробіологію.

ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЙНОГО ЕНДОКАРДИТУ

З профілактичних міркувань антибіотики потрібно призначати перед ситуаціями, коли очікується бактеріємія. Якщо антибіотикопрофілактику не здійснили до події, корисним може бути призначення антибіотику внутрішньовенно протягом 2–3 годин після події.

Серцеві стани/групи ризику

Ситуаціями з високим ступенем ризику вважають перенесений раніше ІЕ, наявність про­тезо­ваних клапанів серця або іншого внутрішньо серцевого чужорідного матеріалу, хірургічно створені кондуїти, а також складні ціанотичні вроджені аномалії. Профілактика повинна здійснюватися лише в пацієнтів з високим або середнім ступенями ризику (табл. 2). Ця рекомендація позначається класом І (сила доказів рівня С).

Несерцеві стани в пацієнта

Як несерцеві стани, що підвищують ризик ІЕ, розглядаються старший вік, стани (а) які сприяють утворенню небактеріальних тромботичних вегетацій; (б) які послаблюють механізми захисту в організмі; (в) які уражають локальні неімунні механізми захисту; (г) з підвищеним ризиком/частотою/важкістю бактеріємії.

Діагностичні та терапевтичні втручання, що сприяють ІЕ

У таблиці 3 наведено втручання, які можуть викликати бактеріємію і для яких рекомендується антибактеріальна профілактика. Профілактику не рекомендують при проведенні катетеризації серця.

Особливо важливою для профілактики ІЕ є гігієна зубів.

Таблиця 1. Термінологія інфекційного ендокардиту (ІЕ). Приклади: активний ІЕ мітрального клапана, спричинений Enterococcus faecalis; рецидивуючий ендокардит протезованого аортального клапана, спричинений Staphylococcus epidermidis, у фазі заживання; підозра на пізній ендокардит протезованого мітрального клапана з негативною культурою.

img 1

Якщо в колонках “рецидив”, “діагностична термінологія” і/або “патологія” тексту нема, це свідчить про перший епізод ІЕ (не рецидив і не повторний), “підтверджений” ІЕ (не підозра на ІЕ і не можливий), з залученням нативного серцевого клапана.

*Полімеразно-ланцюгова реакція

Таблиця 2. Серцеві стани, при яких показана антибактеріальна профілактика

Протезовані клапани серця*

Комплексні ціанотичні вроджені вади серця*

Раніше перенесений інфекційний ендокардит*

Створені хірургічним шляхом системні або легеневі кондуїти

Набуті хвороби клапанів серця

Пролапс мітрального клапана із клапанною регургітацією або виражене потовщення клапана

Неціанотичні вроджені вади серця (за винятком вторинного дефекту міжпередсердної перегородки), включаючи двостулковий аортальний клапан

Гіпертрофічна кардіоміопатія

*Група високого ризику (див. текст).

Таблиця 3. Діагностичні та терапевтичні втручання,
які з високою ймовірністю призводять до бактеріємії

  • Бронхоскопія (ригідний інструмент)
  • Цистоскопія під час інфекції сечового каналу
  • Біопсія сечового каналу/простати
  • Стоматологічні процедури з ризиком травми ясен/слизових
  • Тонзилектомія і аденоїдектомія
  • Дилятація/склеротерапія стравоходу
  • Втручання на обтурованих жовчних шляхах
  • Трансуретральна резекція простати
  • Дилятація/інструментальне втручання на уретрі
  • Гінекологічні втручання за наявності інфекції

СХЕМИ ПРОФІЛАКТИЧНОЇ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ

Мішенню для профілактичної терапії переважно є Streptococcus viridans та організми групи HACEK при здійсненні втручань на зубах, ротовій порожнині, дихальних шляхах і стравоході, а також ентерококи і Streptococcus bovis перед втручаннями на шлунково-кишковому каналі і сечостатевому каналі. Незважаючи на брак переконливих доказів, антибіотикопрофілактика (табл. 4) рекомендована як клас І, з рівнем доказів С.

Таблиця 4. Схеми профілактичної антибіотикотерапії

Втручання на зубах, ротовій порожнині та стравоході:
Коли немає алергії до пеніциліну Амоксицилін 2,0 г (у дітей 50 мг/кг) перорально, за 1 год. до втру­чання
Нездатні приймати пероральні засоби Амоксицилін або ампіцилін 2,0 г (у дітей 50 мг/кг) внутрішньовенно за ½–1 год. перед втручанням
Алергія до пеніциліну Кліндаміцин 600 мг (у дітей 20 мг/кг) або азитроміцин/кларитроміцин 500 мг (у дітей 15 мг/кг) за 1 год. до втру­чання
Втручання на сечостатевому і шлунково-кишковому каналі:
Коли немає алергії до пеніциліну, група високого ризику Ампіцилін або амоксицилін 2,0 г внутрішньовенно плюс гентаміцин 1,5 мг/кг за ½–1 год. перед втручанням; через 6 год. ― ампіцилін або амоксицилін 1,0 г перорально
Коли немає алергії до пеніциліну, група середнього ризику Ампіцилін або амоксицилін 2,0 г внутрішньовенно (у дітей 50 мг/кг) за ½–1 год. перед втручанням; або амоксицилін 2,0 г (у дітей 50 мг/кг) перорально за 1 год. до втручання
Алергія до пеніциліну, група високого ризику Ванкоміцин 1,0 г (у дітей 20 мг/кг) протягом 1–2 год. перед втру­чан­ням, плюс гентаміцин 1,5 мг/кг внутрішньо­венно або внутрішньо­м’язово
Алергія до пеніциліну, група середнього ризику Ванкоміцин (див. вище) без гентаміцину

ДІАГНОСТИКА

Анамнез, симптоми, ознаки і лабораторні тести

Діагноз ІЕ вважають встановленим (підтверджений ІЕ), коли на фоні системної інфекції доведено залучення ендокарда. Якщо, крім того, виявляють бактеріємію (позитивні культури крові) або бактеріальну ДНК, діагноз ІЕ є підтвердженим, з позитивним аналізом на культуру/мікробіологічно позитивним результатом. В іншому випадку діагноз ІЕ є підтвердженим, але з негативним аналізом на культуру/мікробіологічно негативним результатом. Для встановлення діагнозу в незрозумілих випадках можна використовувати критерії Дюка або модифіковані критерії Дюка (табл. 5).

Таблиця 5. Критерії, при яких потрібно запідозрити ІЕ

Висока клінічна імовірність (ургентне показання для ехокардіографічного скринінгу і, можливо, госпіталізації)
  • Нове пошкодження клапана/шум (регургітації)
  • Емболічна подія (-ї) невідомого походження (особливо інфаркт мозку або нирок)
  • Сепсис невідомого походження
  • Гематурія, гломерулонефрит, підозра на інфаркт нирок
  • Гарячка плюс:
    • протезний матеріал у серці
    • інші стани зі схильністю до ІЕ
    • нові шлуночкові аритмії або порушення провідності
    • перша маніфестація серцевої недостатності
    • позитивні культури крові
    • шкірні (Ослера, Дженвея) і очні (Рота) прояви
    • Мультифокальні/із швидкими змінами інфільтрати в легенях (ІЕ правих відділів серця)
    • периферичні абсцеси (нирки, селезінка, хребець) невідомого походження
    • схильність до ІЕ і нещодавно виконані діагностичні/терапевтичні втручання, які призводять до вираженої бактеріємії

Низька клінічна імовірність

Гарячка без інших, наведених вище, проявів

Ехокардіографія

Будь-якому пацієнту з клінічною підозрою на нативний клапанний ендокардит потрібно здійснити скринінгове трансторакальне ехокардіографічне обстеження. Коли внутрішньосерцеві структури добре візуалізуються, ознак вегетацій нема і підстав підозрювати ІЕ небагато, діагноз ендокардиту малоймовірний, і слід розглядати можливість іншого діагнозу. Якщо ступінь підозри на ІЕ високий, слід виконати черезстравохідну ехокардіографію в усіх пацієнтів з негативними даними трансторакальної ЕхоКГ. Її виконують також, коли при звичайному ехокардіографічному дослідженні виявляють ознаки ІЕ, але підозрюють наявність ускладнень, а також перед хірургічним втручанням з приводу активного ІЕ. Якщо результат черезстравохідної ехокардіографії негативний, але зберігається підозра, її слід повторити через один тиждень. Негативний результат повторної ЧСЕхоКГ практично виключає діагноз (рис. 1). Це рекомендації класу І і базуються на рівні доказів класу В.

img 1

Рисунок 1. Алгоритм використання трансторакальної і черезстравохідної ехокардіографії при підозрі на ІЕ. Про “позитивний” результат трансторакальної ехокардіографії говорять тоді, коли виявляють знахідку, типову для ІЕ (наприклад, свіжу вегетацію або формування абсцесу).

*Якщо результат негативний, але ступінь підозри високий, повторити дослідження після 48 год./у межах 7 днів.

Вагомими критеріями діагнозу ІЕ є три ехокардіографічні знахідки: (а) мобільний ехо-щільний утвір, який кріпиться до ендокарда клапана або стінки, або імплантованого протезного матеріалу; (б) виявлення абсцесу або фістули; (с) вперше виявлене відходження протезу клапана від того місця, до якого він був пришитий, особливо в пізні терміни після його імплантації.

Стандартні методики забору крові на гемокультуру

Слід взяти три або більше забори крові, незалежно від температури тіла, з інтервалами принаймні 1 годину. Якщо пацієнт отримував антибіотики протягом короткого періоду часу, слід почекати, якщо це можливо, протягом принаймні трьох днів після припинення терапії антибіотиками, до взяття нового аналізу крові. Після тривалої антибіотикотерапії аналіз крові може не стати позитивним на гемокультуру, доки не пройшло 6–7 днів після припинення лікування.

Один стандартний набір для отримання гемокультури складається з однієї аеробної і однієї анаеробної пляшечки, кожна з яких містить приблизно 50 мл поживного середовища (менше в дитячих пляшечках). До кожної пляшечки потрібно додавати венозну кров, щонайменше 5 мл, краще 10 мл у дорослих, і 1–5 мл у дітей. Слід визначати мінімальну інгібуючу концентрацію (МІК) для обраних антибіотиків.

Культуро-негативний ендокардит

Найчастішою причиною культуро-негативного ендокардиту є попередня антибактеріальна терапія. Якщо використовуються традиційні (неавтоматичні) системи для гемокультури, потрібні довші інкубаційні періоди (понад 6 днів), коли є підозра на наявність організмів групи HACEK, а саме Propionibacterium spp., Neisseria spp., Brucella, Abiotrophia spp. або Campylobacter spp. При негативному аналізі крові на гемокультуру весь матеріал, видалений під час кардіо­хірургічного втручання з приводу активного ІЕ, треба відправляти на посів і досліджувати.

Цінність серологічного дослідження доведена для ІЕ, викликаного Bartonella, Legionella, Chlamydia (імунофлюоресценція) і Coxiella burnetti.

Використання полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) широкого спектра забезпечує суттєві нові можливості виявлення мікроорганізмів, які важко “висіяти”, і навіть мертвих бактерій.

ЛІКУВАННЯ І ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

Антибактеріальна терапія

Стратегії лікування наведено в таблицях 6–9.

Усі хворі з ІЕ стрептококової етіології повинні отримати лікування принаймні протягом 2 тижнів у шпиталі і спостерігатися на предмет серцевих і несерцевих ускладнень. Потім пацієнти можуть бути кандидатами для парентеральної антибіотикотерапії в амбулаторних умовах або вдома. Рекомендації з лікування стрептококового ІЕ базуються на послідовних результатах великої кількості досліджень (рекомендації класу І, докази рівня В).

Труднощі лікування можуть спричинятися ІЕ, викликаним метицилін-резистентним S. aureus, оскільки більшість штамів також резистентні до більшості аміноглікозидів. При ускладненому клінічному перебігу лікування повинно здійснюватися так, як при ендокардиті протезованого клапана.

Коагулазо-негативні штами, які викликають ендокардит протезованого клапана протягом першого року після заміни клапана, як звичайно, резистентні до метициліну. Терапією вибору є поєднання ванкоміцину і рифампіцину протягом принаймні 6 тижнів, з додатковим призначенням гентаміцину протягом перших 2 тижнів.

Незважаючи на брак рандомізованих досліджень і доказів рівня А, доступний науковий матеріал переконливий і дозволяє дати рекомендації класу І.

Ентерококи, як звичайно, резистентні до широкого діапазону антибактеріальних засобів, включаючи аміноглікозиди (мінімальна інгібуюча концентрація для гентаміцину 4–64 мг/л) (табл. 7).

Таблиця 6. Антибактеріальна терапія ендокардиту нативного
або протезованого клапана внаслідок стрептококової інфекції

Режим А ― лікування ендокардиту нативного клапана; висока чутливість до пеніциліну (мінімальна інгібуюча концентрація ≤0,1 мг/л)
Пацієнти віком ≤65 років, нормальні рівні креатиніну в сироватці Пеніцилін G* 12–20 млн Од. за 24 год. внутрішньовенно, поділені на 4–6 доз, протягом 4 тижнів, плюс гентаміцин 3 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно (максимум 240 мг на добу), поділені на 2–3 дози протягом 2 тижнів
Ті ж стани, з неускладненим перебігом і швидкою клінічною відповіддю на терапію Пеніцилін G 12–20 млн Од. за 24 год. внутрішньовенно, поділені на 4–6 доз, протягом 2 або 4 тижнів, з амбулаторним лікуванням після 7 днів госпітального лікування**
Пацієнти віком ≥65 років і/або підвищені рівні креатиніну в сироватці, або алергія до пеніциліну Пеніцилін G, дозу адаптують відповідно до функції нирок, протягом 4 тижнів, або цефтріаксон 2 г/24 год. внутрішньовенно*** одноразово протягом 4 тижнів
Алергія до пеніциліну і цефалоспоринів Ванкоміцин 30 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно, поділені на дві дози, протягом 4 тижнів
Режим В ― чутливість до пеніциліну (мінімальна інгібуюча концентрація 0,1–0,5 мг/л) або ендокардит протезованого клапана
Пеніцилін G 20–24 млн Од. за 24 год. внутрішньовенно, поділені на 4–6 доз, або*** цефтріаксон 2 г за 24 год. внутрішньовенно одноразово, обидва препарати протягом 4 тижнів, плюс гентаміцин 3 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно, поділені на 2–3 дози, протягом 2 тижнів****, далі ― цефтріаксон 2 г за 24 год. внутрішньовенно протягом ще 2 тижнів
Ванкоміцин як монотерапія протягом 4 тижнів (дозування наведені вище)
Режим С ― резистентність до пеніциліну; мінімальна інгібуюча концентрація >0,5 мг/л*****

*Пеніцилін G ― бензилпеніцилін, який призначений для парентерального введення.

**Схема двотижневого лікування наведена в повній версії цих рекомендацій.

***Особливо в пацієнтів з алергією до пеніциліну.

****Альтернативою може бути нетилміцин 2–3 мг/кг один раз на день (пікова концентрація в сироватці <16 мг/л).

*****Високий рівень резистентності до пеніциліну або цефтріаксону (мінімальна інгібуюча концентрація >8 мг/л) або гентаміцину (мінімальна інгібуюча концентрація >500 мг/л) або резистентність до ванкоміцину або тейкопланіну (мінімальна інгібуюча концентрація ≥4 мг/л) рідко спостерігаються щодо штамів стрептококів. У таких ситуаціях обов’язковими є додаткові тести на чутливість і тісна співпраця з клінічними мікробіологами.

Таблиця 7. Антибіотикотерапія при ІЕ,
спричиненому ентерококами і пеніцилінорезистентними стрептококами

Пеніцилін, мінімальна інгібуюча концентрація 8 мг/л, і гента­міцин, мінімальна пригнічуюча концентрація <500 мг/л Пеніцилін G, 16–20 млн Од., поділені на 4–6 доз, плюс гентаміцин 3 мг/кг внутрішньо­венно, поділені на дві дози, протягом 4 тижнів
Пацієнти з алергією до пеніциліну, з чутливими до пеніциліну/гентаміцину ентерококами Ванкоміцин 30 мг/кг на добу внутрішньо­венно, поділені на дві дози, плюс гентаміцин (доза вказана вище), протягом 6 тижнів
Пеніцилінорезистентні штами, мінімальна інгібуюча концентрація >8 мг/л* Ванкоміцин плюс гентаміцин (доза вказана вище) протягом 6 тижнів
Резистентні до ванкоміцину штами, включаючи штами з низькою резистентністю до ванкоміцину (МІК 4–16 мг/л) або високою резистентністю до гентаміцину* Необхідна допомога досвідченого мікробіолога. Якщо антибактеріальна терапія неефективна, слід оперативно розглянути необхідність заміни клапана.

*Для резистентних ентерококів можливе лікування оксазолідиноном, але його слід починати лише після отримання порад з референтного центру.

Таблиця 8. Антибіотикотерапія при ІЕ, викликаному стафілококами

Режим А ― ендокардит нативного клапана
Метицилін-чутливий S. aureus, без алергії до пеніциліну Оксацилінa 8–12 г за 24 год. внутрішньо­венно, поділені на 3–4 дози, протягом принаймні 4 тижнівb, плюс гентаміцин 3 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно (максимум 240 мг на добу), поділені на 2–3 дози, протягом перших 3–5 днів лікування
Метицилін-чутливий S. aureus, з алергією до пеніцилінуc Ванкоміцин 30 мг/кг за 24 год. внутрішньо­венно, поділені на дві дозиd, протягом 4–6 тижнівe, плюс гентаміцин 3 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно (максимум 240 мг на добу), поділені на 2–3 дози, протягом перших 3–5 днів лікування
Метицилін-резистентний S. aureus Ванкоміцин 30 мг/кг за 24 год. внутрішньо­венно, поділені на дві дозиd, протягом 6 тижнів
Режим В ― ендокардит з залученням протезного матеріалу/протеза серцевого клапана
Метицилін-чутливий S. aureus Оксацилінa 8–12 г за 24 год. внутрішньовенно, поділені на 3–4 дози, плюс рифампіцин 900 мг за 24 год. внутрішньовенно, поділені на три дози, обидва препарати протягом 6–8 тижнів, плюс гентаміцин 3 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно (максимум 240 мг на добу), поділені на 2–3 дози, протягом перших 2 тижнів лікування
Метицилін-резистентний S. aureus, коагулазо-негативний стафілококf, g Ванкоміцин 30 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно, поділені на дві дозиd, протягом 6 тижнів, плюс рифампіцин 900 мг за 24 год. внутрішньовенно, поділені на три дози, плюс гентаміцинh 3 мг/кг за 24 год. внутрішньовенно (максимум 240 мг на добу), поділені на 2–3 дози, обидва препарати протягом 6–8 тижнів

a Або подібні препарати.

b За винятком наркоманів, у яких достатнім може бути двотижневе лікування.

c Реакції негайного (IgE) типу і реакції гіперчутливості під час лікування.

d Інфузія протягом принаймні 60 хвилин.

e Загальна тривалість лікування в пацієнтів, які спочатку отримують оксацилін, повинна становити принаймні 4 тижні. Ці пацієнти не повинні отримувати другого курсу терапії гентаміцином.

f Для оксацилін-чутливих коагулазо-негативних стафілококів ванкоміцин слід замінити на оксацилін.

g При резистентності стафілококів можна призначити лікування оксазолідиноном.

h Якщо в умовах in vitro показана чутливість до гентаміцину, при виявленні метицилін-резистентних стафілококів додають гентаміцин для повного курсу лікування, тоді як при виявленні коагулазо-негативних стафілококів ― лише протягом перших 2 тижнів лікування. Якщо мікроорганізм резистентний до всіх аміноглікозидів, гентаміцин можна замінити на фторохінолон.

Таблиця 9. Антибактеріальна терапія при культуро-негативному ендокардиті
або коли терапія призначається ургентно і причинний мікроорганізм не ідентифіковано

Ендокардит нативного клапана
 Ванкоміцин 15  внутрішньовенно кожні 12 год.a,b   4–6 тижнів 
 + Гентаміцин 1,0 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год.   2 тижні 
Ендокардит протезованого клапана
 Ванкоміцин 15 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 год.   4–6 тижнів 
 + Рифампіцин 300–450 мг перорально кожні 8 год.   4–6 тижнів 
 + Гентаміцин 1,0 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год.   2 тижні 

а Максимум 2 г на добу; здійснювати моніторування рівня препарату у крові.

b Можна додавати аміно пеніцилін.

Тривалість лікування повинна становити принаймні 4 тижні для комбінованої терапії і принаймні 6 тижнів при ускладнених випадках, у пацієнтів з симптомами протягом понад 3 місяців, а також у пацієнтів з ендокардитом протезованого клапана. Ці рекомендації класу ІІа базуються на доказах рівня В.

Моніторування рівня препарату

Рівні гентаміцину в кінці періоду дозування повинні бути менше 0,1 мг/л для уникнення ниркових і ототоксичних ефектів.

Оптимальні ефекти ванкоміцину досягаються, якщо концентрації в сироватці тривалий час підтримуються на рівні у 2–4 рази більше мінімальної інгібуючої концентрації причинного мікроорганізму. Рівні в кінці періоду дозування повинні бути принаймні 10-15 мг/л. У пацієнтів з нормальною функцією нирок рівні препарату треба контролювати один раз, а при поєднанні з аміноглікозидами ― 2–3 рази на тиждень.

Емпірична терапія

У випадках, ускладнених сепсисом, важкою дисфункцією клапанів, розладами провідності або емболічними подіями, слід почати емпіричну антибактеріальну терапію після взяття трьох аналізів крові на гемокультуру.

Рекомендації щодо емпіричної терапії антибіотиками (до отримання результатів мікро­біо­логіч­ного тестування) і лікування ендокардиту з негативною культурою подано в таблиці 9.

Особливі підгрупи

Антибактеріальна терапія інфекцій, які виникають на фоні імплантованих постійних кардіостимуляторів або внутрішніх кардіовертерів-дефібриляторів, базується на результатах аналізу культури та її чутливості. Тривалість терапії повинна становити 4–6 тижнів у більшості випадків. Як звичайно, рекомендують усунення всієї системи.

У внутрішньовенних наркоманів у 60–70% випадків причинним мікроорганізмом є метицилін-чутливий S. aureus. У більш ніж 70% випадків уражається трикуспідальний клапан. У спектр чутливості до антибактеріальної терапії повинен входити найбільш поширений мікроорганізм (S. aureus). Лікування повинно включати пеніциліназо-резистентні пеніциліни або ванкоміцин, залежно від локальної поширеності метицилін-резистентного S. aureus. Якщо пацієнт зло­вживає пентазоцином, слід додати антипсевдомонадний засіб. Якщо наркомани вживають коричневий героїн, розчинений у лимонному соку, слід подумати про можливість інфекції Candida і додати протигрибкове лікування. У наркоманів з пошкодженнями клапанів серця і/або залученням лівих відділів серця потрібно додати антибіотикотерапію проти стрептококів і ентерококів.

Лікування ускладнень

Швидко призначена та ефективна антибактеріальна терапія допомагає запобігти емболії. Якщо пацієнт отримує тривалу терапію пероральними антикоагулянтами, слід припинити терапію кумаринами і замінити її гепарином негайно після встановлення діагнозу ІЕ.

Після виникнення емболічних ускладнень ризик повторних епізодів є високим. Після маніфестації церебральної емболії не протипоказаним є кардіохірургічне втручання для запобігання повторним епізодам, якщо воно здійснюється у ранні терміни (найкраще ― протягом 72 годин). Крім того, потрібно виключити наявність церебрального крововиливу методом комп’ютерної томографії мозку, негайно перед операцією. Якщо хірургічне втручання не виконується у ранні терміни, бажано відкласти його на 3-4 тижні.

ХІРУРГІЧНЕ ВТРУЧАННЯ ПРИ АКТИВНОМУ ЕНДОКАРДИТІ НАТИВНОГО КЛАПАНА

Визнані такі показання для ургентного хірургічного втручання на клапані:

Якщо є вегетації розміром понад 10 мм на мітральному клапані, або їх розмір збільшується, незважаючи на антибактеріальну терапію, або якщо вони являють собою “мітральні вегетації, що цілуються”, слід розглянути можливість раннього хірургічного втручання.

Перебіг правостороннього ІЕ сприятливий. Хірургічне втручання необхідне, якщо розміри вегетацій на трикуспідальному клапані більше 20 мм і є повторні легеневі емболії.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ АКТИВНОГО ЕНДОКАРДИТУ ПРОТЕЗОВАНОГО КЛАПАНА

Визнано такі показання:

Післяопераційна антибіотикотерапія

Слід закінчити повний курс антибіотикотерапії, незалежно від тривалості лікування до операції, протягом принаймні 7–15 днів після операції.

Підготував Олег Жарінов