КОНСУЛЬТАНТ
Расстройства голоса:
тактика обследования и лечения
Скорочений виклад
Дисфония — общий термин, которым определяют изменения качества голоса. Проявления дисфонии различны, она часто наблюдается в общей популяции. Многие пациенты жалуются на осиплость, снижение тембра голоса до низких частот, его грубость или ограниченный диапазон. Пациенты также жалуются на изменения голоса, которые могут проявляться в его ослаблении или отсутствии (афония) или изменении тембра. Такие изменения могут быть следствием разных причин, происходящих из различных органов и систем (ЦНС, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и скелетно-мышечной системы).
Дисфункции голоса могут быть органическими либо функциональными. Органические изменения касаются физиологических или анатомических расстройств голосообразования или структур, задействованных в процесс его образования. Причины функциональных расстройств голоса не связаны с органами, например, перенапряжение голоса, или психогенные. Такое подразделение может быть нечетким при заболеваниях, имеющих органический и функциональный компоненты. Многогранность патологического голоса требует обследования опытным ларингологом для точного определения и описания состояния.
Механизмы голосообразования
Голосовые складки состоят из двух фиброзных пучков (голосовых связок), покрытых слизистой оболочкой. Впереди складки соединяются с образованием перевернутой буквы "V", простираясь до щитовидного хряща. Сзади каждая складка присоединяется к подвижному черпаловидному хрящу. Такая конфигурация позволяет складкам смещаться латерально от срединной линии, открывая голосовую щель. Приведение голосовых складок к срединной линии закрывает или сужает голосовую щель.
Образование голоса происходит в три стадии. Первая стадия — воздух накапливается в легких и форсированно выдыхается через полость гортани. Вторая стадия — воздух при прохождении через голосовую щель вызывает вибрацию голосовых складок и образование голоса. Третья стадия — звук, образованный голосовыми складками, распространяется к небу, языку, зубам и губам; формируется речь. Патология на каком-либо участке этого пути приводит к изменениям голоса. Многие причины дисфонии обусловлены патологическим движением голосовых складок, изменениями слизистой оболочки голосовых складок вследствие воспаления или появления различных образований.
Анамнез болезни
Важными элементами любого обследования являются тщательный сбор анамнеза и исследование всех органов и систем. Некоторые пациенты с патологией голоса жалуются на осиплость. Голос таких пациентов можно сравнить со скрежетанием, что может быть следствием образований голосовых складок. Причиной афонии может быть неспособность приведения голосовых складок к срединной линии либо недостаточная сила воздушного потока, проходящего сквозь голосовую щель.
Неспособность голосовых складок к смыканию является следствием пареза голосовых складок или неврологических заболеваний. Диплофония — это голос с измененным тембром с одновременным наличием двух частот. Образования на голосовых складках разделяют их, и это может приводить к вибрации голосовых складок в двух разных частотах.
Стридор — это шумное дыхание, являющееся следствием турбулентного движения воздуха через суженные участки дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи). Инспираторный стридор, как правило, указывает на обструкцию верхних дыхательных путей и может быть предвестником дыхательной недостаточности.
К другим ключевым моментам, которые необходимо выяснить при сборе анамнеза, относятся характер профессиональной деятельности пациента, начало и продолжительность дисфонии, тяжесть и прогрессирование симптомов, факторы, усугубляющие дисфонию, наличие в анамнезе курения, злоупотребления алкоголем, астмы, кашля, дисфагии, изжоги, кровохаркания, образований на шее, боли при глотании (одинофагии), боли в ухе (оталгии), боли в горле, заболеваний щитовидной железы и саркоидоза. Также важно выяснить, выполнялась ли интубация трахеи во время хирургических операций.
Также необходимо расспросить о лекарствах, которые недавно начал принимать больной. Некоторые побочные эффекты препаратов могут прямо (например, экзогенные гормоны) или опосредованно (например, антигистаминные препараты либо холиноблокаторы, которые вызывают сухость в горле) изменять голос. Часта дегидратация или длительная относительная дегидратация (например, вследствие исключительного приема жидкостей с кофеином) могут способствовать осиплости голоса.
Голосовые привычки могут существенно влиять на качество голоса. К привычкам чрезмерного использования голоса относятся громкий разговор, выкрикивание, разговор с изменением тембра, частое покашливание либо откашливание, пение нетренированным голосом. Пациенты с хронической осиплостью голоса могут не осознавать, что они кричат, особенно при сопутствующем снижении слуха.
Физикальное обследование
Необходимо провести тщательное обследование головы и шеи, включая пальпацию образований шеи, языка и полости рта. Важным моментом обследования любого пациента с дисфонией, особенно при ее продолжительности более 2 недель, является всесторонне исследование гортани и окружающих структур. Гортань можно осмотреть при непрямой ларингоскопии при помощи зеркальца и источника света. При этом можно видеть основание языка, надгортанник, грушевидные синусы, ложные голосовые складки, истинные голосовые складки и подскладочное пространство гортани.
В качестве альтернативы можно использовать оптико-волоконную ларингоскопию для полного осмотра гортани, а также носа, носоглотки и основания языка. Гибкая оптико-волоконная ларингоскопия позволяет провести тщательный осмотр гортани и наблюдение за функцией голосовых складок. При выявлении подозрительных образований необходима немедленная консультация отоларинголога. Он может провести прямую ларингоскопию и, в случае необходимости, под общим обезболиванием взять образцы ткани для биопсии.
Как правило, пациенты с образованиями пищеварительного тракта или дыхательных путей и подозрением на малигнизацию подлежат панэндоскопии, то есть прямой ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии, которые можно провести под общим обезболиванием. Качество осмотра, которое позволяет провести прямая ларингоскопия, можно улучшить при помощи операционного микроскопа (микроларингоскопия), что существенно облегчает выявление мелких образований голосовых складок. Компьютерная томография или ядерно-магнитно-резонансная томография головы и шеи может существенно помочь в обнаружении образований шеи и грудной клетки, которые невозможно выявить при физикальном обследовании, эндоскопии или рентгенографии грудной клетки.
Ларингостробоскопия позволяет более точно оценить функцию гортани. Вспышки света, которые подаются на голосовые складки с определенной частотой, создают иллюзию медленного движения голосовых складок или полной их неподвижности. Такой осмотр позволяет выполнить более точный функциональный анализ голосовых складок и их движения. Ларингостробоскопия может дать очень ценную информацию для дифференциации небольших изменений слизистой оболочки голосовых складок и функции. Гортанная электромиография может быть полезна для определения, является ли дисфункция гортанной мускулатуры следствием ухудшения иннервации, или патологического процесса в самих мышцах.
Дифференциальная диагностика
В дифференциальной диагностике при патологическом голосе следует принимать во внимание воспалительные процессы, чрезмерное и неправильное использование голоса, доброкачественные и злокачественные образования, нервно-мышечные заболевания и психогенные причины.
Воспалительные процессы
К воспалительным заболеваниям, которые могут приводить к измениям голоса, относятся ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР)[1], инфекции верхних дыхательных путей и воспаление вследствие длительного курения.
Ларингофарингеальный рефлюкс. ЛФР является одной из наиболее частых причин дисфонии, которую часто не диагностируют. В одном исследовании пациентов, которых направили в центр патологии голоса, ЛФР был либо причиной, либо способствующим фактором почти в 50% случаев. Нелеченный ЛФР может привести к усугублению дисфонии, отеку голосовых складок, появлению узелков и гранулем голосовых складок и даже увеличить риск рака гортани.
Пациенты с ЛФР часто жалуются на ощущение комка в горле (globus pharyngeus), осиплость голоса, постоянное покашливание и дисфагию. Симптомы часто ухудшаются утром и облегчаются на протяжении дня. К факторам, обостряющим ЛФР, относятся прием пищи в больших количествах, жирная, острая пища, лежание после приема пищи, кофеин, курение и алкоголь. Интересно, что от 20 до 43% пациентов с ЛФР не жалуются на изжогу. Однако пациенты с ЛФР часто жалуются на неприятный привкус во рту при пробуждении утром.
Наиболее чувствительным тестом для определения ЛФР является суточный рН-контроль с использованием двойных зондов (измерение рН в горле и пищеводе). Основным направлением лечения является снижение кислотности в желудке при помощи антагонистов Н2-рецепторов либо ингибиторов протонной помпы. Типичный анамнез является достаточным основанием для начала лечения, которое должно включать советы относительно диеты и изменения образа жизни. В рационе следует ограничить количество жирной и острой пищи, кофеина, употребление чеснока, лука, блюд на основе томатов, шоколада, мяты и цитрусовых. Обязательно нужно изменить образ жизни — бросить курить и принимать алкоголь, уменьшить массу тела, принимать пищу малыми порциями, не кушать за 2 часа до сна, поднимать головной конец кровати, как минимум, на 15 см.
При сохранении симптомов, несмотря на эмпирическое лечение, рекомендуют осмотр гортани отоларингологом через 4–6 недель от начала лечения. Если у пациента имеются факторы риска злокачественных опухолей пищеварительного тракта и дыхательных путей (например, возраст старше 45 лет, курение и злоупотребление алкоголем в анамнезе), то на консультацию к специалисту его необходимо направлять раньше.
Инфекции верхних дыхательных путей. Инфекции гортани характеризуются чаще всего вирусным происхождением (острый вирусный ларингит) и могут возникать при острых респираторных инфекциях верхних дыхательных путей. Часто имеется диффузная эритема голосовых складок, позже появляется их отек; это может стать причиной дисфонии и/или снижения тембра голоса. Если у пациента (особенно в возрасте 3–7 лет) голос приглушен, следует заподозрить отек надгортанника вследствие эпиглоттита. Как правило, эпиглоттит сопровождается лихорадкой, выраженной дисфагией и быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности.
Длительное курение. Курение является распространенной причиной дисфонии, вследствие раздражения гортани. Кроме прямого влияния раздражающих компонентов, табачного дыма, курение обостряет ЛФР. Несмотря на повышенную частоту ЛФР, необходимо исключить злокачественные опухоли дыхательных путей и пищеварительного тракта на уровне головы и шеи у любого пациента с анамнезом курения и изменениями голоса.
Чрезмерное и неправильное использование голоса
Чрезмерное и неправильное использование голоса включает его перенапряжение во время крика, мышечно-тонусную дисфонию вследствие длительного неправильного использования голоса и переутомления мышц.
Острое расстройство голоса вследствие его перенапряжения. Дисфонию, вследствие злоупотребления голосом, необходимо подозревать у любого пациента с анамнезом чрезмерного крика, например, во время просмотра спортивных соревнований. Перенапряжение голоса приводит к отеку и кровоизлияниям в голосовые складки с последующей дисфонией. Лучшим лечением в таких случаях является обучение пациента надлежащему голосовому режиму. Голосовой режим включает молчание, питье 8 и более стаканов воды в день и избегание раздражителей голосовых складок и стрессов, таких как курение, загрязненный воздух, алкоголь, частое покашливание, длительный шепот и попытки изменить обычный голос при разговоре.
При подозрении на дисфонию, вследствие злоупотребления голосом, пациента необходимо направить к отоларингологу и фониатру.
Мышечно-тонусная дисфония. Мышечно-тонусная дисфония возникает при хроническом неправильном использовании голоса и переутомлении голосовых мышц, что может наблюдаться у нетренированных певцов, поющих за пределами своего диапазона, или у лиц, которые используют голос ежедневно в избытке (например, учителя, адвокаты). Такие пациенты обычно жалуются на ухудшение симптомов под конец дня, на утомление голоса, а также на скрежетание голоса. В таких случаях обязательно рекомендуют прямой осмотр гортани отоларингологом и голосовое обследование фониатром.
Доброкачественные образования
К доброкачественным образованиям, которые могут изменить голос, относятся узелки голосовых складок, полипы голосовых складок, гранулемы, папилломы и саркоидоз гортани.
Узелки голосовых складок[2]. Эти доброкачественные образования появляются чаще всего у детей или молодых лиц. Они, как правило, вторичны в отношении травмы слизистой оболочки голосовых складок, которая может возникать при чрезмерном использовании голоса. Обычно узелки голосовых складок появляются у лиц, регулярно перенапрягающих голос, например, у детей, которые много кричат днем. Эти образования часто выглядят как двухсторонние гладкие округлые выпячивания на границе передней и средней третей голосовых складок. Такие узелки можно считать своеобразными мозолями, они часто рассасываются без осложнений, по прошествии определенного времени, когда соблюдается голосовой режим, фонопедического[3] лечения и противорефлюксной терапии. Хирургическое вмешательство выполняют тогда, когда образования хорошо сформированы и фиброзированы или когда пациенту не становится легче, по крайней мере, через 6 месяцев нехирургического лечения.
Полипы голосовых складок. В 90% случаев полипы голосовых складок выглядят как односторонние, мягкие массы, часто на ножке, на медиальном (свободном) крае истинной голосовой складки. Типичным цветом является темно-серый (фиброзный полип) или темно-красный (ангиоматозный полип). Полипы голосовых складок часто появляются на границе передней и средней третей голосовой складки.
Для таких пациентов характерен анамнез афонии, которая продолжается несколько дней после острого кровоизлияния в голосовую складку (после крика). Образования часто являются следствием разрыва сосудов подслизистого слоя после интенсивного перенапряжения голоса. Для предотвращения хронического воспаления, фиброза и образования полипа необходимо назначить строгий голосовой режим сразу же после первичного кровоизлияния в голосовую складку.
Пациенты с подозрением на полип голосовых складок требуют внимательного наблюдения отоларинголога. Рефрактерные к лечению полипы необходимо удалять хирургическим путем.
Гранулемы. Гранулемы, как правило, появляются после хронического раздражения вследствие ЛФР, перенапряжения голоса, предшествующей травматичной эндотрахеальной интубации либо пролонгированной эндотрахельной интубации. Как правило, они появляются в задних отделах голосовых складок. Пациенты с гранулемами часто жалуются на осиплость, частое покашливание и ощущение дискомфорта в горле. Гранулемы, как правило, односторонние, а на противоположной голосовой складке имеется пятно контактного раздражения. Двусторонние контактные гранулемы чаще всего появляются у пациентов после пролонгированной интубации. Большие гранулемы на ножке могут быть причиной обструкции верхних дыхательных путей, особенно у детей.
При ларингоскопическом выявлении гранулемы пациента рекомендуют направить к отоларингологу. Лечение включает терапию вероятного ЛФР, а также фонопедическое лечение у пациентов с привычкой чрезмерно использовать голос. Как правило, при медикаментозном лечении наступает полное рассасывание гранулем. Если симптомы не регрессируют после консервативного лечения, то гранулему можно устранить хирургическим путем.
Папилломы. Гортанные папилломы больше распространены у детей и менее распространены среди лиц в возрасте старше 30 лет. Причиной папилломатоза голосовых складок является инфекция гортани, вызванная папилломавирусом человека. Обычно пациенты жалуются на осиплость и разной степени выраженности обструкцию верхних дыхательных путей, затруднение дыхания и стридор, особенно у детей.
Хотя бывают случаи спонтанного уменьшения папиллом, все же рекомендуют хирургическое лечение с целью сохранения структуры и функции голосовых складок. Рецидивирование папиллом у детей требует регулярного контроля и наблюдения отоларинголога. Сейчас наиболее частым паллиативным лечением рецидивирующего гортанного папилломатоза является устранение папиллом углекислотным лазером во время прямой микроларингоскопии.
Ларингоскопическое наблюдение необходимо проводить, как минимум, один раз в год у пациентов с рецидивирующим гортанным папилломатозом до времени, когда достоверно будет установлена ремиссия заболевания. Усугубление стридора и ухудшение голоса пациента может быть показателем увеличения размера папилломы и необходимости тщательного осмотра голосовых складок. В качестве адъювантной терапии эффективно системное введение интерферона, но выраженная слабость и другие побочные эффекты ограничивают его использование.
Саркоидоз. Саркоидоз преимущественно поражает легкие и лимфоузлы средостения, но в 1–5% случаев сообщают о вовлечении в процесс гортани. У таких пациентов осиплость проявляется без боли. При осмотре гортани классическим признаком является “симптом тюрбана” (диффузное увеличения надгортанника по типу тюрбана).
Причины этой гранулематозной болезни неизвестны. Как правило, у пациентов с саркоидозом повышены сывороточные уровни ангиотензин-превращающего фермента и кальция. Лечение саркоидоза гортани включает кортикостероиды, вводимые в зону поражения или системно для уменьшения обструкции дыхательных путей. В случаях выраженной обструкции рекомендуют трахеостомию с дальнейшим хирургическим устранением саркоидозных масс, являющихся причиной обструкции.
Злокачественные образования
Наиболее частым злокачественным образованием, которое приводит к изменению голоса, является рак гортани.
Рак гортани. Рак гортани составляет приблизительно 40% всех карцином головы и шеи. Он наиболее распространен среди мужчин старше 45 лет. Часто изменение голоса является единственным начальным проявлением у лиц с раком гортани. Хронические изменения голоса у любого пациента с анамнезом курения, злоупотребления алкоголем и длительным ЛФР должны насторожить в плане злокачественного новообразования дыхательных путей и пищеварительного тракта.
К факторам, ассоциирующимся с повышенной частотой злокачественных образований гортани, относится анамнез курения либо злоупотребления алкоголем, старший возраст, похудение по невыясненной причине и несоблюдение гигиены зубов. Классическими жалобами пациента являются кровохаркание, дисфагия, иррадиирующая боль в ухе и изменения голоса.
Наиболее частым злокачественным новообразованием гортани является плоскоклеточный рак. Пациента с подозрением на рак гортани необходимо немедленно направить на консультацию к отоларингологу для углубленного обследования. После идентификации подозрительного образования при непрямой ларингоскопии пациента следует осмотреть под общей анестезией. Прямая ларингоскопия, бронхоскопия и эзофагоскопия с биопсиями часто могут достоверно определить распространенность и тканевой тип образования. Таким образом, определяют стадию опухоли и планируют тактику лечения. Многие опухоли гортани на ранних стадиях можно эффективно лечить при помощи хирургического удаления и/или лучевой терапии. Раннее выявление опухолей области голосовой щели у пациентов с изменениями голоса может сохранить им жизнь.
Нервно-мышечные расстройства
В дифференциальной диагностике патологического голоса также учитываются нервно-мышечные расстройства, такие как паралич голосовых складок, спастическая дисфония и разные виды нервно-мышечной патологии, к которым относят боковой амиотрофический склероз и синдром Гийена-Барре.
Паралич голосовых складок. Три группы гортанных мышц действуют как аддукторы (отводящие мышцы), абдукторы (приводящие мышцы) и тензоры (натягивающие мышцы). Моторные волокна блуждающего нерва (n. vagus) происходят из nucleus ambiguus продолговатого мозга и выходят через яремное отверстие (foramen jugulare). Вскоре после выхода из яремного отверстия ветви верхнего гортанного нерва подходят к перстне-щитовидной мышце (m. cricothyroideus), которая натягивает голосовые складки. Верхний гортанный нерв также обеспечивает чувствительную иннервацию надгортанника и ложных голосовых складок. Патология, которая поражает этот нерв, может проявляться неспособностью петь на высоких тонах.
Правый возвратный гортанный нерв (n. laryngeus recurrens) отходит от блуждающего нерва и образует петлю вокруг подключичной артерии. Левый возвратный гортанный нерв огибает дугу аорты. Оба нерва проходят вверх в трахео-пищеводной щели до входа в гортань. Патология на любом уровне по ходу возвратных гортанных нервов может прервать иннервацию гортанной мускулатуры.
Заболевания, сдавливающие ствол мозга, такие как мальформация Арнольда-Хиари, могут привести к тяжелой двусторонней дисфункции голосовых складок. Опухоли гортани, щитовидной железы, пищевода, средостения или легких могут быть причиной паралича голосовых складок. Такой паралич также ассоциируется с хирургической или проникающей травмой.
Спастическая дисфония. При спастической дисфонии у пациента появляются приступы дисфонии, а голос искажен, сдавлен и приглушен. Спастическую дисфонию можно разделить на аддукторную или абдукторную. У большинства пациентов со спастической дисфонией имеется гиперфункция аддукторов.
Спастическая дисфония является очаговой мышечной дистонией (такой как писчий спазм), ее причина неизвестна. Пациент может иметь сдавленный голос с затруднениями при разговоре, однако нормальный во время пения. Современным методом выбора при лечении являются инъекции в голосовые складки ботулотоксина типа А (Ботокс) в сочетании с фонопедическим лечением. Также разработаны различные методы хирургического лечения.
Различные нервно-мышечные заболевания. Большое количество неврологических расстройств может вызвать дисфонию: боковой амиотрофический склероз, мальформация Арнольда-Хиари, болезнь Шарко-Мари-Тус, инсульт, синдром Итона-Ламбера, синдром Гийена-Барре, синдром Мейге, мышечная дистрофия, miasthenia gravis, болезнь Паркинсона, псевдобульбарный паралич и синдром Штурге-Вебера. Как правило, внимание врача привлекают негортанные проявления таких неврологических состояний.
Психогенные причины
Иногда у пациента имеется дисфония, несмотря на нормальную функцию и вид гортани при обследовании. В таких случаях необходимо рассмотреть психогенные причины дисфонии. На голосовую функцию могут влиять разные психологические и эмоциональные факторы. Например, синдромы конверсии могут включать изменения голоса либо афонию. Пациенту с психогенной дисфонией необходимо подобрать мягкую и поддерживающую терапию. Во всех случаях необходима консультация отоларинголога, психиатра и фониатра.
Выводы
Большое количество доброкачественных и злокачественных процессов могут изменить голос. Наиболее частыми причинами дисфонии являются острый ларингит, осиплость вследствие ЛФР, раздражение ингаляционными химикатами (например, курение) и перенапряжение голоса. В большинстве случаев голос может улучшиться при антирефлюксной терапии. При обследовании пациентов с дисфонией обязательным является осмотр гортани.
Рак гортани является менее частой, однако важной потенциальной причиной дисфонии, которую необходимо исключить. Важно помнить, что опухоли головы, шеи и грудной клетки также могут проявляться дисфонией. Лечить пациентов с дисфонией лучше всего при участии нескольких врачей, поскольку необходимо обследование отоларинголога, фониатра и других узких специалистов.
[1] Заброс патологического содержимого из глотки в гортань, один из элементов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Правильнее было бы назвать фаринголарингеальный рефлюкс, но здесь оставлен термин оригинальной статьи. (Прим. переводч.)
[2] Другое название — узелки певцов или узелки крикунов. (Прим. переводч.)
[3] Фонопедия — наука о правильном использовании голоса (англ. — voice therapy). (Прим. переводч.)