ХРИПОТА: ПРОСТО ПРОСТУДА ЧИ ЩОСЬ СЕРЙОЗНІШЕ?

Hoarseness: Just a Cold — or Something More Serious?
T. A. Janjua, C. T. Sasaki
Consultant, 1996; 2: 242-255

Резюме. Ніколи не можна перебільшити можливі наслідки хрипоти (хрипкості голосу). Якщо вона стійко утримується в старших осіб, котрі зловживають алкоголем, і багато курять., то це може прямо вказувати на рак гортані. Стридорозне (шумне) дихання в спокої може бути провісником задавнених пухлин гортані, що є критичним станом, який вимагає невідкладної допомоги. Коли хрипота поєднується з утрудненим, диханням, то причиною може бути параліч голосових складок або пухлина. До сприятливіших причин належить ларингіт, пов'язаний з вірусною інфекцією або перенавантаженням голосу. Дані анамнезу, такі як затруднене ковтання, диспепсія, печія, перенесені інтубація чи торакальні операції, можуть навести на діагноз. Завжди включайте непряму ларингоскопію до клінічного обстеження хворого.

Незважаючи на те, що хрипкість голосу є загальновідомим симптомом і часто з'являється після простуди чи очевидного перенапруження голосу, не встановлюйте поспішний діаґноз. Хрипота також може викликатись й іншими патанатомічними чи патофізіологічними порушеннями, деякі з яких можуть бути потенційно фатальними. Прицільний анамнез у поєднанні з обстеженням, яке включає ретельний огляд гортані, скерує лікаря в напрямку правильного діаґнозу.

У цій статті ми розглянемо насамперед найчастіші причини хрипоти. Потім звернемо увагу на послідовні методи обстеження голови та шиї хворого, в т.ч. детальні вказівки щодо проведення непрямої ларингоскопії. Ви зможете лікувати багато хвороб з хрипотою, проте ми даємо також рекомендації щодо скерування деяких хворих до отоларинґолоґів.

Анатомія та фізіологія голосоутворення (фонації)

Гортань, котра складається з хрящового каркасу, м'язових компонентів та внутрішньої слизівки, утримується в шиї за допомогою прикріплень до ключиць, під'язикової кістки та нижньої щелепи. Зовнішні м'язи гортані забезпечують її вертикальні рухи, наприклад, при акті ковтання, а внутрішні м'язи допомагають виконувати основні функції гортані: роздільчо-захисну, дихальну та фонаторну.

У порожнині гортані розміщена голосова щілина (rima glottidis), яка утворена справжніми голосовими складками і міститься поміж ними (у поперечному перерізі вона має трикутну форму). Є дві форми руху справжніх голосових складок; великі постуральні рухи, за допомогою яких складки змикаються в серединному положенні, та коливання слизової оболонки, внаслідок чого утворюється звук. Як показано на рисунку, під час дихання справжні голосові складки відведені, а під час голосоутворення (фонації) вони перебувають у серединному положенні.

Фонація є наслідком проходження повітря через голосову щілину під час видиху. Внаслідок такого руху повітря вертикальні коливання слизівки медіальної поверхні голосових зв'язок утворюють звук. Під час фонації коливається тільки слизовий шар складок, такі вібруючі рухи не залежать від м'язів, розміщених нижче.

Будь-який патологічний процес, що змінює постуральні рухи справжніх голосових складок або порушує коливання слизівки, може змінювати якісні характернетики голосу -- від незначної хрипоти (шорсткість, сиплість, спотвореність чи грубість) до повної його відсутності (афонія). Ми зосередимо увагу на різних хворобах, які призводять до хрипкості голосу через описані механізми.

Анамнез

Слід зібрати повний медичний, у т.ч. хірурґічний анамнез, звернувши особливу увагу на патологію вуха, горла та носа, Ретельно зібраний анамнез у хворих може відразу навести лікаря на попередній діагноз. До анамнезу необхідно включити з'ясування таких моментів: вік хворого, тривалість симптомів, наявність дисфаґії і/або болю при ковтанні, порушення дихання, гастробзофаґальний рефлюкс, куріння, вживання алкоголь, професійні шкідливості, хірурґічні втручання або інтубації в минулому, алергія, професія та хобі.

Таблиця 1. Диференціальний діаґноз хрипоти
Причини хрипоти Хвороби
Вроджені Вроджена мебрана голосової щілини
Борозна голосової складки (sulcus vocalis)
Кіста голосової складки
Запальні (інфекційні) Вірусний ларинґіт
Бактеріальний ларинґіт або трахеїт
Круп
Епіґлотит
Травматичні Хронічний ларинґіт (набряк Reinke)
Гранульома голосової складки
Вузлики голосових складок (вузлики співаків)
Поліп голосової складки
Неопластичні Папілома
Лімфома
Плоскоклітинний роговіючий рак гортані (рак середнього поверху гортані — прим, перекл.)
Рак щитовидної залози
Ятроґенні Інтубаційна травма
Оперативні втручання на гортані, щитовидній залозі, грудній клітці
Гормональні Гіпотироїдизм
Менопауза
Період статевого дозрівання
Функціональні Психоґенна афонія
Дисфонія втоми (катар втоми)
Неврологічні Бічний аміотрофічний склероз
Розсіяний склероз
Паркінсонізм
Синдром Shy-Drager (синдром спадкової енцефаломієлопатії, куди входить парез голосових складок — прим, перекл.)
Спастична дисфонія, фонастенія

Вік хворого. Хрипота менш поширена серед дітей. Проте коли в дитини змінений голос, то це звичайно трапляється при хворобах зі сприятливим прогнозом, таких як вірусна інфекція, вузлики “крикунів” або папілома гортані. Імовірність злоякісного процесу зростає з віком.

Тривалість симптомів. Короткотривала хрипота, якій безпосередньо передують такі причини, як простуда чи гучне вболівання під час футбольного матчу, пов'язується із запальним процесом. Побоювання щодо можливого злоякісного процесу повинні виникати при прогресуючій хрипоті протягом більше трьох тижнів в осіб старшого віку.

Дисфаґія або одинофаґія (біль при ковтанні). Причиною болючого або затрудненого ковтання може стати механічна обструкція (наприклад, пухлиною гортані або гортаноглотки), але подібні ознаки можуть виникати і при гастроезофаґальному рефлюксі та при рефлюкс-ларинґіті. Наявність в анамнезі печії чи диспепсії підвищує імовірність останнього діагнозу. Якщо недавно хворому стало важко ковтати лише рідку їжу, що поєднується з аспірацією їжі та ядухою, то це може бути наслідком однобічного паралічу голосової складки.

Затруднення дихання при стенозі верхніх дихальних шляхів. Вираженість затрудненого дихання може коливатися від задишки при фізичному навантаженні до стридорозного дихання в спокої. Можливі дві причини такого стану: параліч обох голосових складок, які при цьому займають серединне положення, або обструкція голосової щілини патологічними утворами, що походять з одної або обох голосових складок. При значній обструкції, яка спричинює стридорозне дихання в спокої, потрібна невідкладна медична допомога.

Куріння та зловживання алкоголем. Щорічно 7000 американцям виконується ларинґектомія (повне видалення гортані) з приводу задавненого раку гортані. У більшості з цих хворих в анамнезі виявляється тривалий період куріння та зловживання алкоголем. У старших осіб з хриплим голосом тривалий “алкогольний та тютюновий” анамнез вимагає поглибленого та ретельного обстеження.

Професійна схильність. Особи голосових професій (вчителі, співаки, адвокати та ін.) схильні до ларинґітів внаслідок надмірного або неправильного використання голосу.

Хірурґічні втручання або інтубації в минулому. Важливим в анамнезі є виявлення хірургічних втручань на шиї або грудній клітці. Внаслідок таких операцій можуть травмуватись поворотні гортанні нерви, що призводить до паралічу справжніх голосових складок і, відповідно, до хрипоти. У результаті ендотрахеальної інтубації може виникнути механічне пошкодження слизової оболонки голосових складок. Під час тривалої інтубації ендотрахеальна трубка, яка знаходиться у задніх відділах голосової щілини, може спричинити виразкування слизівки черпакуватих хрящів, що потім призводить до утворення ґранульоми та хрипкості голосу.

Підвищення тиску в манжетці ендотрахеальної трубки може спричинити також стискання поворотних гортанних нервів, що призводить до паралічу голосових складок. Внаслідок використання манжеток зі зниженим тиском такий тип ураження тепер трапляється рідше.

Об'єктивне обстеження хворого

Голова та шия. Повне обстеження голови та шиї хворого включає огляд порожнини рота, носа, вух, очей, шиї та визначення функції черепномозкових нервів. Щоб не пропустити жодного кроку цього обстеження, слід завжди дотримуватись такого порядку.

Ми радимо починати з обстеження порожнини рота. За допомогою двох шпателів та налобної лампи чи налобного рефлектора огляньте всі анатомічні структури, починаючи з губ і до задньої стінки глотки. Іноді можна побачити набряк і почервоніння м'якого піднебіння, піднебінних мигдаликів і задньої стінки глотки, що вказує на інфекцію верхніх дихальних шляхів, яка іноді поєднується з вірусним ларингітом або епіґлотитом. Також можна побачити вторинний рак ротової порожнини у хворих з ураженням гортані.

При огляді носа слід звернути увагу на можливу блідість носових раковин (мушель) як доказ носової алергії, що може призвести до стікання слизу в носоглотку та гортань.

Біль вуха може бути ознакою, яка трапляється при деяких хворобах гортані та гортаноглотки. Необхідно провести отоскопію для виключення патології вуха, яка може стати причиною отальґії.

До обстеження шиї входить виявлення можливих післяопераційних рубців та визначення рухомості гортані підчас ковтання. Проведіть пальпацію для виявлення збільшених лімфовузлів чи утворів. Обстежте гортань для визначення болючості або заперсневидної фіксації (неможливість зміщення гортані відносно превертебральних м'яких тканин, як звичайно, вказує на пухлину, яка уражує гортаноглотку та поширюється на задні відділи персневидного хряща). Необхідно також звернути особливу увагу на щитовидну залозу.

Черепномозкові нерви. Обстежте всі черепномозкові нерви. Численні невропатії черепних нервів можуть вказувати на ураження ЦНС або високе ураження нервів, що стає причиною парезу голосових складок.

Гортань. Огляд справжніх голосових складок є обов'язковим для кожного хворого з хрипкістю голосу. Найпростішим способом огляду гортані у вашому кабінеті є непряма ларинґоскопія. Ця методика є надзвичайно цінною, оскільки дає змогу візуалізувати 80% гортані. У багатьох випадках ви зможете встановити діаґноз без допомоги отоларинґолоґа.

Використовуйте або налобну лампу, або налобний рефлектор із джерелом світла за хворим (збоку від хворого на рівні його правого вуха -- прим, перекл.), який сидить прямо, обличчям до лікаря. Попросіть хворого тримати очі відкритими та легко дихати через рот (ми визначили, що при закриванні очей блювальний рефлекс посилюється). У хворих з сильним блювальним рефлексом можна використати в помірній кількості 10% розчин лідокаїну у вигляді спрею.

Обережно витягніть язик хворого назовні, утримуючи його за допомогою марлевої серветки між великим і середнім пальцем недомінуючої руки (у правші — лівої, і навпаки). Якщо верхня губа заступає поле зору, то відведіть її вказівним пальцем (рис.1).

img01

Рисунок. Вигляд нормальної гортані під час вдиху і фонації, а також техніка непрямої ларингоскопії.

Блювальний рефлекс під час обстеження можна зменшити, якщо попросити пацієнта тримати очі відкритими та дихати поверхнево через рот.


Щоб уникнути запітніння гортанного дзеркальця, слід нагріти його над спиртівкою чи в теплій воді, або вкрити дзеркальну поверхню тонкою плівкою гексахлорофенового мила. Введіть дзеркальце в задні відділи ротової порожнини і нахиліть його до кореня язика. Наведіть світло налобної лампи на дзеркальну поверхню та за допомогою рухів дзеркальця огляньте різні структури гортані та гортаноглотки. У такий спосіб можна обстежити корінь язика, валекули, надгортанник, черпаку вато над гортанні складки, черпакуваті м'язи, грушовидні синуси, несправжні голосові складки, шлуночки та справжні голосові складки.

Насамкінець попросіть пацієнта сказати "е-е-е". При цьому справжні голосові складки зімкнуться, і це дасть змогу оцінити їх рухомість.

Після повного обстеження ви зможете встановити попередній діаґноз.

Диференціальна діаґностика

Список диференціальних діагнозів досить великий (табл. 1). Ми обговоримо лише найпоширеніші хвороби.

Вірусний ларинґіт. Найчастішою причиною хрипкості голосу є запалення внаслідок вірусної інфекції верхніх дихальних і травних шляхів. Причиною ларингіту можуть бути такі види вірусів (у порядку зростання тяжкості ураження): віруси простуди (common cold virus), аденовіруси, віруси ґрипу або параґрипу.

При огляді гортанним дзеркальцем можна побачити почервоніння та набряк або лише справжніх голосових складок, або також із поширенням на всю надголосникову щілину, включаючи черпакуваті м'язи, несправжні голосові складки та черпакуватонадгортанні складки. Вірусний ларинґіт звичайно минає сам, проте слід дотримуватись цілковитої мовчанки та пити багато рідини.

Ларинґіт унаслідок перенапруження голосу. Ще однією причиною хрипоти є надмірне або нехарактерне використання голосу, наприклад гучне викрикування, вболівання чи спів. Ларинґоскопічна картина та лікувальна тактика такі ж, як і при вірусному ларингіті.

Вузлики справжніх голосових складок (вузлики співаків, вузлики крикунів). Ці доброякісні двобічні симетричні підвищення вздовж краю справжніх голосових складок є наслідком хронічного перенавантаження голосу. Вони виникають у місці максимальної вібрації голосових складок, яким є границя між передньою третиною і задніми двома третинами складок. Задня третина голосових складок не бере участі в голосоутворенні.

На ранній стадії утворення вузликів гістологічно вони являють собою набряк і ґрануляційну тканину, що піддаються зворотному розвиткові. З часом відбуваються фіброзні зміни з рубцюванням власної пластинки (lamina propria) слизової оболонки. При огляді гортані два вузлики дотикаються при змиканні голосових складок. Залежно від стадії процесу колір вузликів змінюється від яскраво-червоного до сірувато-білого. З'являється смужка слизу поперек голосової щілини, іноді можна побачити рельєфні кровоносні судини зверху голосових складок та на основі кожного вузлика. Утворення звукових коливань також утруднюється локальним набряком.

Таких хворих слід скеровувати до фоніатра. Лікування складається з модифікації режиму та тембру голосу. Внаслідок ретельного та постійного фоніатричного лікування вузлики, як звичайно, розсмоктуються. Іноді застосовується хірургічне лікування. Коли ви сумніваєтеся у встановленому діагнозі, то хворого слід скерувати до отоларинголога.

Поліп голосових складок. Як звичайно, це однобічний доброякісний утвір, який виникає тільки на справжній голосовій складці. Вважається, що поліп на ніжці є наслідком однократного перенавантаження голосу (голосової травми). В анамнезі відзначають випадок надмірного використання голосу, наприклад крик або перенапруження голосу. Однобічний поліп може призводити до диплофонії (одночасне утворення звуку двох різних частот), що є наслідком різних частот коливань кожної зі складок. Як звичайно, для встановлення діаґнозу достатньо непрямої ларинґоскопії.

Лікуванням вибору є мікроларинґоскопічне видалення поліпа голосової складки під загальним знечуленням. Для запобігання випадкам неправильного використання голосу, які лежать в основі виникнення цієї патології, обов'язковим є доопераційне та післяопераційне фоніатричне лікування.

Гранульома та контактна виразка гортані. Ці, як звичайно, двобічні ураження виникають над голосовими відростками (задня частина голосових складок і їх прикріплення до черпакуватих хрящів) та на медіальній поверхні черпакуватих хрящів у задній частині голосової щілини.

Інтубаційна травма та ґастроезофаґальний рефлюкс є двома головними причинами такої патолоґії гортані. Хворі можуть скаржитися на хрипкість голосу, біль у горлі, вусі, болюче ковтання. У випадку рефлюкс-індукованої ґранульоми підвищена кислотність шлунка в поєднанні з перенавантаженням голосу призводить до виразкування в міжчерпакуватій ділянці. Якщо такий стан залишається нелікованим, то на місці виразки може сформуватися ґранульома. Протягом тривалої ендотрахеальної інтубації трубка перебуває в задніх відділах голосової щілини у прямому контакті з голосовими відростками, що також спричинює виразкування слизівки.

Більшість таких виразкових станів загоюються внаслідок тривалої антибіотикотерапії, протирефлюксних заходів та фоніатричного лікування. Якщо ґранульоми не піддаються консервативному лікуванню, то їх можна видалити мікроларинґоскопічним шляхом. Таких хворих необхідно скеровувати до отоларинґолоґа; іноді слід провести пряму ларинґоскопію для виключення злоякісного процесу.

Хронічний гіпертрофічний ларинґіт (набряк Reinke). Куріння, зловживання алкоголем, сухе повітря, пил, алерґія, ґастроезофаґальний рефлюкс або перенавантаження голосу можуть призвести до хронічних запальних змін у ділянці голосової щілини. Простір Reinke, який розміщений у підслизовій власній пластинці (lamina propria), наповнений пухкою, аморфною тканиною. Внаслідок слабкого лімфовідтоку голосових складок набряк цієї ділянки розсмоктується нелегко, а це може призвести до постійної хрипкості, грубості або тихості голосу. При огляді гортані визначається двобічний нерівномірний балоноподібиий набряк голосових складок. Для лікування таких хворих слід скеровувати до отоларинґолоґа. Як звичайно, ефективним є розсічення верхньої поверхні голосових складок із аспірацією набрякової рідини. Хірургічне втручання обов'язково доповнюється доопераційним та післяопераційним фоніатричним лікуванням, окрім того, слід виключити всі причинні або сприяючі фактори.

Рак гортані. Хрипота є ранньою ознакою раку в межах голосової щілини через те, що клітинна інфільтрація ущільнює голосові складки та порушує коливання слизівки, Такий стан найчастіше виявляється в чоловіків віком 60-70 років, котрі курять, зловживають алкоголем та скаржаться на наростаючу хрипоту протягом трьох тижнів і довше.

У ранніх стадіях на голосових складках можна виявити білі пластинки, типові для лейкоплакії. Деякі хворі можуть звернутися до лікаря вже після того, як велика пухлина знерухомить черпакуваті хрящі та призведе до обструкції дихальних шляхів. У такому випадку виявляють такі ознаки: хрипкість голосу, інспіраторний стридор, біль у вусі, болюче ковтання, схуднення.

При стридорозному диханні в спокої хворому слід надати невідкладну медичну допомогу. Хворого необхідно повністю обстежити для визначення ступеня обструкції та її причини. Негайно скеровуйте таких хворих до отоларинґолоґа або у відділення невідкладної допомоги для відновлення прохідності дихальних шляхів.

При ранньому виявленні раку в межах голосової щілини проґноз сприятливий за умови проведення хірургічного або променевого лікування. Задавнені пухлини підлягають комплексному лікуванню, наприклад, ларинґектомії з або без операції Крайля (резекція шляхів лімфовідпливу шиї -- прим. перекл.) з подальшою променевою терапією. Останнім часом у хворих з задавненим раком гортані як альтернативу радикальній хірурґічній операції (такій, як ларинґектомія) можна застосувати хіміотерапію в поєднанні з променевою терапією.

Однобічний параліч голосової складки. Його причиною може бути багато факторів (табл. 2).

Таблиця 2. Причини однобічного паралічу голосової складки

Ліки

Фенітоїн (протиепілептичний засіб — прим, перекл.) Вінкристин (протипухлинний засіб — прим, перекл.)

Запальні процеси

Системний васкуліт

Хвороба Лайма

Інфекційний мононуклеоз

Саркоїдоз

Метаболічні хвороби

Алкоголізм

Цукровий діабет

Отруєння металами

Миш'як

Ртуть

Свинець

Неопластичні процеси

Стискання пухлиною

Травма

Післяопераційна

Ятроґенні

Інтубація

Поворотний гортанний нерв унаслідок своєї значної довжини (від основи черепа через шию і до грудної клітки) схильний до травм під час операцій або внаслідок стискання пухлинами. Операції на щитовидній залозі є причиною більшості випадків двобічного паралічу голосових складок, а операції на шиї або грудній клітці частіше призводять до однобічного паралічу.

При огляді гортані в гострій стадії хвороби паралізована голосова складка перебуває в парамедіанному положенні, а при фонації залишається щілина між складками. Через 2-3 місяці в процесі компенсації неуражена голосова складка під час фонації пересікає серединну лінію і змикається з паралізованою голосовою складкою. У цей момент найважливішим є фоніатричне лікування. Якщо функція голосових складок не відновлюється, а здорова голосова складка не в змозі повністю компенсувати такий стан, виникає аспірація їжі в гортань і утримується хрипота, — то необхідно провести хірурґічне втручання. Традиційне лікування полягає в ін'єкційному введенні політефу (тефлону) в паралізовану голосову складку. Проте останнім часом зростає тенденція до виконання тиропластики, внаслідок якої паралізовану голосову складку приводять і фіксують у серединному положенні. Деякі хірурги вдаються також до пересадки м'язевого клаптя на ніжці зі збереженою іннервацією.

Переклав Федір Юрочко

Reprinted with kind permission of «Consultant»